狮航737MAX事故丨狮航组织管理
没有哪起事故的原因是单一的
事件回顾
北京时间10月29号上午07:21（当地时间06:21），印尼狮航一架波音737 MAX8飞机（注册号：PK-LQP）从雅加达（印度尼西亚）起飞，执行雅加达到槟港（印度尼西亚）的JT610航班，在起飞后12分钟，北京时间07:33（当地时间06:33），坠毁于机场东北约35海里的海面。飞机上共有181名旅客和8名机组成员，其中包括2名儿童和1名婴儿，无人生还。
最新消息
2019年10月25日，印尼KNKT（印尼国家运输安全委员会，也称NTSC）发布了JT610事故的最终调查报告。
这份最终调查报告长达322页，相比去年11月份发布的篇幅为78页的初始调查报告，最终调查报告的内容详细了很多。
最终调查报告介绍-4
下面继续介绍这份最终调查报告。
最终调查报告的整体架构和初始报告类似，我们只列出与初始报告有差异的部分。由于篇幅和时间有限，差异部分不一定全部列出。有兴趣的读者朋友可以点击文末“阅读原文”下载最终报告原文。
在和我们一起了解最终调查报告之前，建议大家先点击下方链接，阅读我们此前对初始调查报告的介绍和解读，以获得更完整的阅读感受。
狮航737MAX事故｜初始调查报告出炉，以及解读
前3篇里，
狮航737MAX事故丨最终调查报告发布（一）
狮航737MAX事故丨事故飞机前一航班机组的处置、决策和报告
狮航737MAX事故｜事故前的维护工作，以及事故机组的应对
我们对新公布的驾驶舱对话、机组培训记录、前一航班的处置/决策/报告、飞机前一晚的维护工作和事故机组的处置应对。进行了介绍。这一篇我们继续介绍调查报告第2章“分析”中的狮航组织管理部分。
——报告正文——
2.4 组织问题
2.4.1 过往航班的问题处理
2018年10月26日，当事故飞机从中国天津抵达马纳多时，机长侧PFD上首次出现了 SPD（速度）和 ALT（高度）警告符号。在马纳多，机务工程师相信自己维护工作解决了飞机的故障问题，并随后放行了飞机。
飞机随后继续从马纳多飞往登巴萨。DFDR（数字式飞行数据记录器）在巡航过程中记录到机长侧校准空速 （CAS） 和大气高度表的错误数据信号，这表明SPD和ALT 警告符号出现在机长侧PFD上。机长侧PFD上的SPD和ALT警告符号再次出现，根据CMM（部件维护手册）的要求应归类为重复性故障。
随后，飞机从登巴萨飞往龙目岛，然后返回。DFDR记录了有效的AOA值，这表明空速表和高度表工作正常。这与AOA传感器检查发现的在低温环境下2号解角器工作不可靠的结果一致，而在往返龙目岛的低空飞行中，没有遇到低温环境。
飞机继续从登巴萨飞往马纳多。飞行结束后，机组在AFML（飞机飞行和维护记录本）上报告说，机长侧PFD上出现SPD和ALT警告符号。DFDR在巡航至着陆期间，在左侧CAS和大气高度表上记录了错误数据。
AFML记录，在提到IFIM（交互式故障隔离手册）的编号27-32-00-810-816（SMYD 故障）项目时，马纳多的机务工程师对SMYD 1（1号失速管理偏航阻尼器）进行了自检，但自检结果未通过。OMF（机载维护功能）上显示的相关维护消息指示工程师在飞行管理计算机 - 控制显示单元 （FMC CDU） 上进行测试设备构建（BITE）测试，该测试单元显示迎角 （AOA） 信号失效。工程师意识到，要彻底解决问题，需要更换左侧的AOA传感器，但在马纳多没有备件。IFIM 还要求对左侧大气数据和惯性基准组件 （ADIRU） 进行布线检查，但由于下雨，工程师担心雷击风险而未进行布线检查。
参考IFIM，工程师重置了左侧ADIRU和SMYD 1的跳开关（CB）。重置CB后，工程师通过FMC CDU进行了SMYD 1和数字飞行控制系统（DFCS）的系统测试，系统通过了测试。
第二天早上，在飞行准备期间，工程师会见了机组，并介绍了SPD和ALT警告符号的排故情况。从马纳多飞往登巴萨与从登巴萨飞往马纳多的是同一套机组。机组提到，问题出现了几次，应被视为重复性故障。工程师提到，考虑到机长侧已经不再显示SPD和ALT警告符号，建议机组最好继续飞行，到登巴萨再进行排故。这表明，飞机被放行时（机组和机务）已经知道存在可能反复出现的故障。
在从马纳多飞往登巴萨的过程中，机组报告说，在起飞过程中，自动油门（A/T）脱开，在经过7000英尺时，机长侧PFD出现SPD和ALT警告符号。DFDR在起飞滑跑阶段记录到A/T脱开，以及两个发动机起动后左侧CAS和高度数据出现明显错误。这意味着，机长侧PFD上的警告符号很有可能出现在发动机起动后。在起飞滑跑期间A/T脱开也是由于机长侧ADIRU输入到A/T系统的速度信号出现错误造成的。
狮航OM（运行手册）的A部分指出，滑出后飞机出现任何故障要求机组完成非正常程序。在确定故障后，在起飞前必须查阅最低设备清单（MEL），如果MEL将故障列为"NO GO"（不允许放行）项目，机组必须滑回。波音737-8（MAX）的MEL不包括指示空速或高度表。未列入MEL且与适航有关的项目必须工作有效。机组使用工作不正常的空速表和高度表继续飞行，这样的决定违反了公司程序。
A/T在起飞过程中脱开并且DFDR数据显示空速表和高度表在起飞前就出现了故障，这种情况下飞机本不应该继续飞行，但是机组选择继续飞行，这违背了狮航手册规定。
2.4.2 更换 AOA 探头
在0205 UTC（当地时1005） 抵达登巴萨后，机组报告说机长侧PFD出现SPD和ALT警告符号，自动油门在起飞时脱开。机组向登巴萨的工程师提到，这个故障反复出现。
工程师检查了OMF，发现编号27-31012的维护信息"AD（大气数据）数据无效"、编号27-31015的维护信息"ADIRU-L惯性数据无效"、编号34-21107的维护信息"ADIRU-L ADR数据信号无效"和编号34-21123的维护信息"AOA信号超出范围"。工程师通过FMC CDU 进行了 BITE 测试，发现编号34-21007的维护信息"ADR数据无效"和编号34-21023的维护信息"AOA信号失效"。
编号34-21123的维护信息"AOA信号超出范围"指引了IFIM中编号 34-21-00-810-828的排故任务"AOA信号超出范围"。
如果维护消息仍然有效，IFIM的排故任务“AOA信号超出范围”的步骤C（5）将指示更换AOA探头。登巴萨的工程师认为问题反复出现，为了找到故障原因，工程师决定更换左侧AOA探头。工程师与雅加达的维护控制中心（MCC）协调，申请AOA探头备件。
约1000 UTC（当地时1800），AOA探头备件到达登巴萨，工程师更换了左侧AOA探头。
安装后，AMM需要安装测试，该测试可以使用推荐的方法执行，这需要编号SPL-1917的AOA测试夹具或使用SMYD BITE模块的替代测试方法。登巴萨没有测试夹具，因此工程师用替代方法进行安装测试。
替代方法是将AOA叶片偏转到完全向上、居中和完全向下的位置，同时观察每个位置的SMYD计算机上的指示。虽然程序要求了，但测试期间SMYD计算机没有记录相应的AOA数值，然而登巴萨的工程师却声明测试结果令人满意。维护工作于约1230 UTC （当地时2030 ）完成。
登巴萨的工程师向调查组提供了安装测试期间SMYD设备的一些照片，作为安装测试合格结果的证据。调查证实，SMYD照片并非来自事故飞机，这些照片不能作为有效证据。
事故发生后，NTSB和波音公司进行了AOA探头安装测试，在安装前将该探头故意以 33°偏斜方式错误安装，再以AMM的备用测试方法进行测试。测试结果表明，未对齐的AOA探头无法通过安装测试，因为SMYD计算机上显示的AOA值容差超限，并且SMYD BITE模块中会出现"AOA探头失效"信息。这验证了备用的安装测试方法可以识别AOA探头中的 21°偏斜问题。
安装测试后，登巴萨工程师认为飞机问题已经解决，并放行了飞机。登巴萨工程师向JT043机组简要介绍了飞机问题和已经完成的排故工作，机长确信问题已经解决。
在从登巴萨飞往雅加达的航班上，DFDR记录到左侧AOA探头的数值比右侧AOA探头数值高约21°。根据波音AMM中要求的AOA安装测试结果，在登巴萨安装测试期间应使用备用检测方法能够检测到未对齐的AOA探头故障。
对比登巴萨和波音公司的安装测试结果，调查组不能确定在登巴萨进行的AOA探头安装测试是否成功。
AOA探头的更换被证明是解决机长侧SPD和ALT警告符号的解决方案，但安装的 AOA 探头未对齐，左右AOA存在约21°的差角，并且无法确定在登巴萨是否正确完成了的安装测试。
2.4.3 危险报告
狮航运行手册A部分中描述的危险或事件报告程序与SMSM（安全管理系统手册）上的描述不同。此外，两份文件中提到的网络应用程序软件都是已经发生变化的旧版本，而初始SMS培训材料修订版00-2019中描述了新的网络应用程序软件。JT043机长使用新的网络应用程序软件提交了ASR在线表格，向SS（安全保卫部）报告了飞行事件。
狮航CMM和BAT AMOQSM（巴淡岛航空技术和质量体系手册）这几个手册之间的不同描述表明，公司手册内容存在不一致。
狮航SMS培训大纲包括风险管理科目，包括危险识别和计划1小时内完成的其他三个主题。培训大纲还包括1小时危险观察和风险管理小组活动。SMS培训每3年进行一次，持续2小时。复训科目包括30分钟内完成的风险管理科目。
调查认为，SMS培训大纲中涉及的危险识别科目时间不够。这可能弱化员工定义和报告危险的能力。2018年12月的狮航安全报告主要由事故报告组成，仅有约5%的危险报告。
JT043航班出现多重故障，被认为会导致飞机控制出现困难。根据国际民航组织附件13，CASR第830部分和狮航运行手册A部分，该航班被归类为严重事故征候，需要KNKT（印尼国家运输安全委员会）根据2009年第1号航空法和2013年第62号政府法令进行调查。
作为运行管理体系一部分的OCD（运行控制部门）和值班管理飞行员在正常办公时间之后的时间段处理运行事务，并负责确保在正常办公时间之后发生严重事故征候时通知SS部（安全保卫部）。
JT043航班上出现的问题由机长向SS部和值班管理飞行员报告。机长提到，飞行过程中遇到空速和高度不一致。报告没有提到抖杆器激活、安定面配平切断开关的选择以及控制飞机的困难等信息。根据所提供的资料，值班管理飞行员认为这是日常的飞机问题，没有被列为紧急安全关注、高度严重性或适航相关问题。因此，值班管理飞行员没有向JT043机长证实事件的细节，也没有与SS部沟通。如果同一报告也向OCD报告，对该报告的评估结果可能相同。JT043的AFML项目没有包含故障所有详细信息，这不符合公司运行手册A部分11.4.9列明的公司程序，手册该部分列出了需要报告的事件，包括"警告或警报，包括飞行控制警告、舱门警告、失速警告（抖杆）、火情/烟雾/异味警告"。
SS部没有注意到这一事件，因为报告是在正常工作时间以外提交的，而且向SS部提交的报告直到第二天的办公时间才得到处理。
JT043机组对所发生问题的报告不完整，也可能说明SMS培训不足，员工无法识别危险。已知或可疑的缺陷没有报告，这种不完整的报告成为一种危险，可能使机务工程师无法正确保持飞机的适航性。
报告的内容没有能让值班管理飞行员判断出这是一起严重事故征候并启动安全调查。JT043航班上发生的问题未能被评估为后续航班会面对的危险。
2.4.4 维护管理
狮航的维护管理由维修和工程部负责。波音737-8（MAX）的维护计划在狮航持续适航维护计划（CAMP）波音737-8（MAX）中作了说明。调查发现，事故发生当天适用的CAMP修订日期为2018年2月28日。事故飞机PK-LQP 自2018年8月起由狮航运营，被列入ACL（适航、条件和限制）以及《CAMP飞机适用性列表》的临时修订版。ACL引用了2018年2月28日发布的CAMP，调查尚未收到反映CAMP临时修订的ACL修订。这表明，CAMP没有及时更新。
狮航机队的维修工作由巴淡航空技术公司根据飞机维修活动的协议进行。该协议并不免除狮航的飞机适航责任，参阅CASR第121部分121.363条。本政策在《公司维护手册》（CMM）中作了说明，其中维护审核和监控由狮航质量保证部门进行，维护监督由狮航质量控制部门进行。狮机队维护管理 （FMM） 部门每天监控飞机的可维修性。
FMM部门与BAT维护控制中心（MCC）部门和 BAT"Bapak Asuh"部门协调，进行日常飞机维修监测，包括飞机的重复性故障。MCC部门和BAT"Bapak Asuh"的职责未列入 AMOQSM的程序手册。
飞机重复性故障的定义在狮航CMM手册和BAT AMOQSM手册里是不同的。狮航CMM手册规定，如果在同一架飞机上连续30天内出现两次相同故障，可被归类为重复性故障，而BAT AMOQSM手册规定是在连续30天内出现三次相同故障。这种差异表明，狮航没有对作为维护代理人的BAT的重复性故障政策进行监控。
AFML（飞行维护记录本）是监测日常飞机问题监测的唯一来源，机组或工程师可在其中发现问题。如果 AFML中未说明飞机问题，则可能无法检测到重复性故障。调查发现，2018年10月26日和27日，在AFML中两次报告了SPD和ALT警告符号问题，而DFDR记录了三次问题。2018年10月27日从马纳多飞往登巴萨的飞行期间，DFDR记录了SPD和 ALT警告符号问题，但AFML中未见报告。AFML没有飞机问题的报告影响了重复性故障的识别。调查没有发现任何证据表明，机务工程师根据CMM按照重复性故障进行了处理，除了在更换AOA探头的AFML记录中有一句声明"由于重复性故障"。
OMF有历史页，其中包含飞机故障的记录，可作为飞机故障监测的来源。BAT没有利用OMF信息作为飞机故障监测的来源。
在更换左侧 AOA 探头期间，AOA探头的安装测试要求工程师通过SMYD检查AOA探头的角度偏转。BAT LMPM要求工程师记录测试值，以确保测试结果在容差范围内。但在AOA探头安装测试期间，工程师没有记录AOA角度偏转值。
OMF和交互式故障隔离手册 （IFIM） 为工程师提供排故指南。调查发现，工程师倾向于首先输入IFIM中机组报告的故障现象，而不是查看OMF维护信息。这样的排故方法可能会导致工程师执行不恰当的排故任务。
故障报告手册（FRM）有助于根据故障代码直接指定恰当的IFIM项目，以对应机组记录的故障。故障代码可以指导工程师解决相关问题，并避免多个故障以及IFIM项目或维护信息不必要地显示。调查发现，调查收到的所有AFML页面均不包含故障代码。机组报告没有故障代码可能会增加机务工程师的工作量，并延长排故过程。
——e观点——
每一个个体的行为疏漏，背后都能在组织管理上找到问题。组织管理才是最核心的问题。
作为飞行员，我们尊敬和感谢每一位认真工作的机务兄弟。狮航机务的表现，显然没法得到这样的尊敬。
当然，还有那个不写全故障信息的JT043机组。
未完待续....
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