火凤折翅,中国调查组视角下的中国国际航空129航班4.15釜山空难
文略长,请耐心阅读中国国际航空公司标志
2002年4月15日,一架隶属于中国国际航空公司的波音767-200ER型客机在执飞由中国北京首都国际机场至韩国釜山金海国际机场的CA129航班的过程中在向机场进近过程中不幸撞山失事坠毁,坠毁地点在金海国际机场18R跑道入口端以北4.6公里、海拔204米的丘陵地区。全机3名机组成员、8名乘务组成员和155名乘客中除了机长、2名男性空乘和34名乘客幸存外其余129人遇难(具体详情请看本厂长中国国际航空唯一的一级空难:回顾国航CA129航班4.15釜山空难一文,此文根据韩方报告所写)。酿成了中国国际航空公司成立以来第一起也是唯一的一起一等飞行事故。也是中国民航历史上发生在中国境外的最为惨重的空难事故。由于坠毁地点在韩国,因此也成为唯一的一起被收入加拿大大型空难纪录片《空中浩劫》的中国内地民航的空难事故(国航CA129釜山空难被收入《空中浩劫》第17季第3集《凤凰折翼》)。
由于《空中浩劫》主要是根据韩国航空事故调查委员会(KAIB)出具的报告拍摄,基本就是站在韩国方面的视角解读了这次惨痛的空难事故,中国民航总局虽然也派出了调查组赴韩国参加联合调查,并对韩国方面的调查结果提出了异议。但因为种种原因,中方调查组的意见并未反映到韩国方面公布的最终调查结果中,自然也不可能反映在《空中浩劫》纪录片中。中国调查组的调查报告最终被收入中国民用航空总局编印的《民用航空飞行事故汇编》第七卷中,本厂长在得到此资料后与《空中浩劫》进行对比后发现这就是同一枚硬币的正反两面。因此认为有必要重新结合中国方面调查报告的结果再度判读CA129航班2002.4.15釜山空难。
中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机生前遗照,wans_fun
执飞客机状况
执飞CA129航班的客机为波音767-200ER型双引擎宽体客机,生产序列号23308,1985年10月25日被交付给中国民航北京飞行总队执管,民航注册编号B-2552,中国民航改制后该机由中国国际航空公司继承并继续运营。至事发时机龄16.7年,总共飞行了40409小时,13844个起降循环。是一架老机,2002年3月7日完成最后一次3A级的定期检查,飞机的适航证、国籍登记证、无线电台执照全部在有效期内。两台普拉特·惠特尼JT9D-7R4E涡轮风扇发动机也全部在维修周期内,最后一次大修是在1998年12月15日。可以说,B-2552号机虽然机龄较大,但依旧是一架完全符合执飞技术状态的飞机。
本厂长绘制的中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机二视图
CA129机组情况
空中浩劫画面中的吴新禄机长(比本人照片略帅)
执飞CA129航班的机长为时年30岁的吴新禄,1990年9月考入中国民航飞行学院,1994年7月毕业后就被中国国际航空公司录取,年资8年。1997年8月21日获得中国民用航空总局颁发的航空公司运输飞行员执照。随后以副驾驶的身份开始执飞波音767客机,2001年9月在国航培训中心完成了机长考试,2001年11月获得波音767客机的机长飞行资格,2001年11月26日获得中国民航机长飞行批准证书,成为国航的波音767客机机长。总飞行时长6497小时又23分钟,其中6287小时又23分钟是在波音767上取得,包括289小时又30分钟的机长执飞时间。飞行执照适用于波音767-200ER和波音767-300ER机型。机长持有飞行机组人员英语合格证,并通过了模拟空地英语对话考试和飞行专业英语考试,在4月15日执飞前1天的4月14日,他刚参加完国家航空人员英语II级考试。他在2002年1月至4月之间3次作为机长驾机成功在金海机场起降。作为一进国航就被选中执飞波音767的飞行员,吴新禄的波音767客机的驾驶技术在国航是获得广泛肯定的(这也是为什么他生还后还能负责模拟机培训也正是看中了他的驾驶技术)。
空中浩劫画面中的高立杰副驾驶
执飞CA129航班的第一副驾驶为时年29岁的高立杰,1989年8月考入空军飞行学院,1993年9月毕业后被中国国际航空公司录取,年资9年。1997年6月25日获得中国民用航空总局颁发的航空公司运输飞行员执照并成为一名见习副驾驶(第二副驾驶)。2002年1月在国航培训中心完成副驾驶升级考试并成为波音767客机的副驾驶,3月23日作为波音767-200ER客机的副驾驶完成了第一次飞行。2002年4月15日当天是他第三次作为波音767-200ER客机的副驾驶执飞(高立杰在2002年4月15日之前一共执飞了23次航班任务,其中只有2次作为副驾驶执飞),累积飞行时长为5295小时,其中1215小时又14分钟是在波音767-200ER客机上完成。第一副驾驶持有飞行机组人员英语合格证,并通过了模拟空地英语对话考试和飞行专业英语考试。他在作为见习副驾驶的时候执飞过2次金海机场的起降,但是在成为副驾驶后并没有执飞过金海航线。
空中浩劫画面中的侯向宁第二副驾驶
执飞CA129航班的第二副驾驶为时年27岁的侯向宁,1993年9月考入中国民航飞行学院,1997年6月毕业后于同年8月被中国国际航空公司录取,年资5年。1998年2月5日获得中国民用航空总局颁发的航空公司运输飞行员执照并成为一名见习副驾驶。2000年11月27日他完成了国航的副驾驶转型培训,成为波音767客机的副驾驶。总飞行时长1775小时又5分钟,其中1078小时又55分钟是作为波音767见习副驾驶和副驾驶时获得。第二副驾驶持有飞行机组人员英语合格证,并通过了模拟空地英语对话考试和飞行专业英语考试。
空中浩劫画面,正在飞行中的B-2552号机(CG做得有点太新了,新到锃光瓦亮)
CA129航班乘务组由8人组成,领衔的时年41岁、年资23年的主任乘务长叶红霞和时年35岁、年资17年的乘务长王泽(男),其余乘务员为(时年最小23岁,最大的41岁;年资最短的4年,最长的24年)张婉华,贺珍,许丽雅,罗睿,孙嘉悦和杜大正(男)。所有乘务组都持有中国民航颁发的客舱乘务员证书,证书全部在有效期内。
CA129航班人员就座示意图,绿色为生还者,红色为遇难者,白色为无人空位
金海机场空管情况
时年31岁的进近管制员编制隶属于韩国空军,他并没有韩国建设和交通部办法的空中交通管制员证书,但“我大韩自有国情在此”,根据韩国航空法第27条第三款之规定:在民用航空器使用军用管制设施从事向民用航空器提供空中交通管制服务的军人可不持有韩国建设和交通部颁发的空中交通管制员证书即可上岗服务。该管制员接受过空军教育和培训基地通信与电子专业初级水平课程培训,又在1995年4月获得了飞行情报、无雷达进近管制和雷达进近管制培训课程的毕业证书,随后在当年5月正式成为金海机场的进近管制员,至事发时年资9年(1993年11月19日至1995年3月21日期间在大邱区管中心担任航路管制员)。
空中浩劫画面中的金海进近管制员
时年22岁的塔台管制员朴俊永编制也隶属于韩国空军,他同样没有韩国建设和交通部颁发的空中交通管制员证书,罢特,因为同样的“大韩国情”,他于2000年6月3日开始在金海机场塔台工作,年资不到2年,在事发前不久,他刚刚考出了飞行情报和航空管制培训课程的毕业证书,成为实习塔台主管制员。至事发时止,他这个主管制员的位置还没坐够半年,屁股还没坐热。
时年25岁的塔台副管制员同样来自韩国空军,不过他比前两位强多了,他在结束空军教育和培训基地通信与电子专业初级水平课程培训后于2000年9月27日考出了韩国建设和交通部颁发的空中交通管制员证书。但在此之前的1998年2月1日开始他就在金海塔台工作(来金海塔台之前,他是金海机场的进近管制员),总共年资5年。
也就是说:要不是“我大韩自有国情在此”,金海机场的3个关键的岗位的管制员中有2个是无法在韩国以外的国家和地区上岗的。
韩国釜山金海国际机场当日情况
事发当天前20分钟,金海机场天气实时数据为500英尺散云,1000英尺碎云,2500英尺密云,小雨,能见度3200米,西南风,风速每小时7节,后在8分钟的时间内增大到12节(这个改变使得金海机场被迫将原定的降落跑道36L改为了18R),当时的天气条件符合C类航空器盘旋进近最低气象条件。但是由于云层会遮挡部分视线,当天无论是飞行中的机组还是地面上的管制员都无法做到相互对彼此的全程目视。
在这种情况下从当地时间8时08分至9时23分在CA129航班之前,一共有8架客机(全部属于大韩航空和韩亚航空)在试图向金海机场18R跑道进近过程中因为能见度低下导致机组无法看见跑道而被迫取消进近而备降到仁川、金浦或大邱机场。
因此,当时的气象条件表明,虽然天气条件在数据上符合C类航空器盘旋进近最低气象条件,但实际上进近过程中能见度受云层影响极大。多达8架航班进近失败被迫备降他处也从侧面反映了金海机场管制人员的素质与水平。
空中浩劫画面:飞临釜山金海机场空域,正在冒着雾天进近的B-2552号机(艾玛,太新了,新的有点不真实)
CA129机组对话和塔台对话录音
(由于CA129航班上安装的A100型驾驶舱语音记录器存在4个通道编号插头全部被插错的问题,严重的影响了驾驶舱语音记录的质量,导致录音不全)
2002年4月14日北京时间下午14时机组在北京报到,4月15日8时37分从北京首都国际机场起飞。根据当时的分工,由副驾驶高立杰驾驶飞机,机长吴新禄负责监视仪表,第二副驾驶侯向宁负责监听地面的通报。
韩国当地时间10时49分55秒,机组收听到了金海机场ATIS(航站情报播报系统)信息“OSCAR”:“风向230、风速6节,能见度2英里,下雨和有雾,场温16℃……使用跑道36L。”
但由于通信质量的问题,导致机组没有听清这一轮ATIS通报。
侯向宁:“听不清。”
高立杰:“根本听不清。”
10时56分12秒至10时56分30秒,吴新禄和高立杰配合完成了进近检查单程序。
10时57分25秒,机组再次收听到了金海机场的ATIS信息“PAPA”:“风向220,风速7节,能见度2英里,下雨和有雾,场温16℃,通告36R或18L跑道将用作滑行道,平行滑行道将关闭”(这回总算听明白了)。
本厂长绘制的中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机细节1
本厂长绘制的中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机细节2
11时01分02秒,侯向宁自告奋勇:“我来通信,你们(指吴新禄和高立杰)监听,我来釜山来的少(但是吴新禄和高立杰两人都没有回应,但是根据对话录音显示此后的对地通信一直是侯向宁,说明吴新禄和高立杰两人默认了侯向宁的提议)。”
11时06分30秒,侯向宁首次和金海机场进近管制员取得联系。
侯向宁:“国航129呼叫金海进近,上午好。”
金海进近:“国航129,请航向190,下降到6000(英尺)。”
侯向宁:“航向190,下降到6000英尺,国航129。”
此时CA129航班位于金海机场西北32海里处,飞行高度17000英尺。
11时06分,金海进近要求CA129航班证实收到ATIS信息“PAPA”。
金海进近:“国航129,请证实你们已经收到ATIS信息‘PAPA’。”
侯向宁:“证实收到ATIS信息‘PAPA’,国航129。”
金海进近:“国航129,使用跑道36L,预计直线进近。”
侯向宁:“36L跑道,直线进近,国航129。”
金海进近(11时08分53秒):“国航129,请告知进近类别。”
侯向宁:“请再说一遍。”
金海进近:“国航129,请告知进近类别。”
高立杰:“进近类别CHARLIE。”
侯向宁(11时09分07秒):“CHARLIE,国航129。”
11时08分56秒,ATIS信息改为“QUEBEC”:“风向210、风速12节,能见度2英里,下雨和有雾,场温16℃……使用跑道18R,预计盘旋进近18R,最低气象条件低于D类和E类最低着陆条件。”但这条信息并未被驾驶舱语音记录系统(CVR)记录下来。
金海进近(11时09分10秒):“国航129,进近跑道改为18R,风向210,风速17节,预计盘旋进近到18R。”
高立杰:“盘旋进近18R。”
侯向宁:“国航129,盘旋进近18R。”
金海进近(11时09分30秒):“国航129,请告知进近类别是CHARLIE还是DELTA。”
吴新禄:“CHARLIE。”
侯向宁:“CHARLIE,国航129,CHARLIE。”
11时10分19秒至11时12分29秒这一分多钟时间里,吴新禄和高立杰确认着陆跑道为18R,经过短暂的讨论,他们将18R跑道盘旋进近最低下降高度定为700英尺,还讨论了目视机动和着陆后退出跑道及滑行道的使用程序,机长吴新禄还特别指出:“航线不能做大了,那边全是山。”
吴新禄(11时13分01秒):“下雨了,本场没有报有雨啊(说明当时他的精力集中在监视仪表上,根本没有注意听ATIS系统播报的金海机场天气信息)?”
高立杰:“襟翼1?”
吴新禄:“好的,放。”
侯向宁(11时13分59秒):“金海进近,国航129到达高度6000。”
金海进近:“国航129,左转航向160,下降到2600英尺。”
侯向宁:“左转航向160,降至2600英尺,国航129。”
吴新禄:“摘下墨镜,让眼睛适应适应,能见度不怎么样。”
金海进近(11时15分15秒):“国航129,左转航向090。”
侯向宁:“左转航向090,国航129。”
吴新禄:“这里是雨区。”
吴新禄(11时15分51秒):“襟翼5,放。”
高立杰:“襟翼5。”
吴新禄:“这么大风。”
金海进近:“国航129,左转航向030,允许ILS/DME进近到36L,盘旋到18R。看到跑道后报告。”
侯向宁:“左转航向030,允许ILS/DME进近18R,国航129。”
吴新禄:“盘旋着陆。”
高立杰:“可以ILS进近36L,然后盘旋到18R着陆。看到跑道后报告。”
侯向宁:“好的,好的,明白,盘旋着陆18R,左转航向030。”
高立杰(11时17分11秒):“再下点,快到了,截获盲降。”
吴新禄:“是不是要保持这个高度?”
高立杰:“不保持,下700(英尺)。”
本厂长绘制的中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机细节3
本厂长绘制的中国国际航空公司B-2552号波音767-200ER客机细节4
……
高立杰(11时17分40秒):“风太大了,放轮?”
吴新禄:“放轮。……襟翼20?”
高立杰:“襟翼20。”
金海进近:“国航129,请下降高度至700英尺。”
侯向宁:“降至700英尺,国航129。”
此时是11时17分54秒,CA129航班高度为2208英尺,空速175节,地速222节。
金海进近(11时18分29秒):“国航129,看到跑道后报告。”
吴新禄(10秒后):“看到跑道。”
侯向宁:“看到跑道。”
此时CA129航班高度为952英尺,空速158节,地速187节。
金海进近(11时18分44秒):“国航129,联系塔台118.1,向西盘旋。”
侯向宁:“盘旋,盘旋,18R,国航129(此处侯向宁因为没有听清没有复诵进近指令,而金海进近也没有要求他复诵指令)。”
吴新禄:“脱开(自动驾驶仪),左转。”
高立杰:“我来,航向选择。”
11时18分57秒,CA129航班降至了700英尺高度。
吴新禄:“好了,保持700,注意高度(不过此时,CA129航班的实际高度为672英尺,空速158节,地速182节,航向347°,左坡度16.7°)。”
11时19分08秒,飞机的下滑道警告响起。
高立杰:“把盲降关了。”
侯向宁:“好的,关了。”
高立杰:“好。”
吴新禄(11时19分17秒):“20秒——(过了16秒)看着跑道。”
高立杰:“转弯。”
……
高立杰(11时19分41秒):“再接上(自动驾驶仪),现在是保持高度700,航向选择。”
11时19分46秒,自动驾驶仪重新接通。
金海进近(11时19分52秒):“国航129,联系塔台118.1。”
侯向宁:“联系塔台121……118.1,你好,国航129。”
但是塔台并未听到侯向宁的呼叫(通讯似乎出了点问题),塔台主管管制员朴俊永通过直通电话和进近管制员讨论CA129航班为何未与塔台联系。简短的讨论后朴俊永通过紧急频率121.5呼叫CA129。
朴俊永:“这里是金海机场塔台守听,国航129,如果听到,请在118.1上与我联系。”
在塔台通过紧急频率呼叫的时候,CA129航班驾驶室内三人也没闲着。
吴新禄:“能看见正切跑道头吗?”
高立杰:“正切跑道头。”
吴新禄:“计时(为确定三转弯开始时机的计时,此时飞机空速157节,地速177节,航向011°)。”
高立杰:“风太大,太难飞了。”
此时侯向宁终于听到了金海塔台在118.1频率的呼叫,随即回复:“金海塔台,国航129,盘旋进近18R。”
吴新禄(11时20分15秒):“三转弯。”过了2秒,吴新禄要求接过飞机操控权,“我来飞。”
金海塔台(11时20分19秒):“国航129,三转弯报告。”
吴新禄(回复塔台):“右转。”
侯向宁:“明白,国航129。”
高立杰:“快转,别太晚了。”
金海塔台(11时20分25秒):“国航129,检查起落架放下,风向210,风速17节,可以着陆跑道36L,目视不可见。”
但在CVR中没有听到侯向宁的回答。
吴新禄(11时20分32秒):“襟翼30,放了。”然后他第二次切断自动驾驶仪,手动操作开始向右转弯。
金海塔台副管制员:“可以着陆跑道18R。”
吴新禄:“把速度调一下。”
高立杰:“好的。”(当时CA129的空速158节,地速170节,航向350°,随后空速开始降低)
侯向宁(回复塔台):“盘旋,(此段内容听不清)跑道18R,QNH3000,国航129。”
金海塔台副管制员(11时20分41秒):“国航129,能否着陆(此时他似乎觉察到了CA129航班的航线问题)?”
侯向宁:“明白,QFE3000,国航129。”
11时20分47秒,进近管制员用内部通讯电话询问塔台:“它(指CA129)是不是要复飞?”不过塔台管制没有回复(根据事后询问证词,塔台管制表示他们根本没有听到进近管制员的问话)。
金海塔台副管制员(11时20分51秒):“国航129,重复你的意图。”
但是机组没有回应(根据事后吴新禄的问询记录,他们也没有听到金海塔台的呼叫)。
高立杰(11时20分54秒):“注意高度!”
吴新禄:“帮我找下跑道。”
高立杰:“不太好飞,注意高度!”
金海塔台副管制员(11时21分02秒):“国航129,报告你现在的位置。”
侯向宁:“国航129,正处在四边。”
高立杰:“转向五边。”
侯向宁(回复塔台):“转向五边,QFE3000,国航129。”
吴新禄:“看到跑道了吗?”
高立杰:“没有,看不到。必须复飞。”
但吴新禄对此没有反应。
空中浩劫画面:在撞山前一刻的CA129航班
高立杰(11时21分15秒,此时应该已经看到了前方有山):“拉起来,拉起来!”
根据飞行记录仪留下的数据,当时CA129航班B-2552号波音767-200ER客机的仰角增加到11.4°,但引擎推力并没有增加。
金海塔台副管制员(没有注意CA129的雷达屏上的位置):“国航129,可以着陆跑道18R。”
空中浩劫画面,CA129坠毁连续镜头
11时21分17秒,CA129航班撞击到位于金海进场354°方位,距离18R跑道入口端4.6公里、海拔204米并长有一片森林的山丘上,飞行数据记录器记录下CA129在撞击前的最后飞行状态:高度704英尺(约214米),空速125节,地速133节,航向149°,右坡度26.8°,仰角11.4°。驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器的记录就此停止。
第一批救援人员到达坠机现场时CA129航班残骸的火还没有熄灭,航空之家
CA129机组座舱资源管理问题
执飞CA129航班的机组3人年龄相近,不可能存在“代沟”之类的沟通问题,在从北京首都国际机场起飞后向釜山金海机场飞行过程中,机组曾经通过自动气象信息接收系统接收到金海机场的气象资料。机长吴新禄一度判断金海机场不适合降落而决定备降到金浦机场,但最终还是自己推翻了自己先前的决定,继续向金海机场进近。
CA129航班当班机组3人由于侯向宁从来没有执飞过金海机场航线,因此这个组合属于首次搭档。吴新禄虽然之前多次作为机长执飞金海航线,但他当时并不负责驾驶飞机。负责驾驶飞机进近的是从来没有作为副驾驶执飞过金海航线的副驾驶高立杰。负责对地联络的是从来没有来过金海,对金海机场实际情况一无所知的侯向宁。这个配置在平常天气情况进近金海机场并无问题,还能锻炼高立杰和侯向宁的技能,但偏偏在金海机场天气情况不好的情况下机长吴新禄依然放任缺乏在雨雾天向金海机场进近经验的高立杰操纵飞机,让从来没有来过金海,对金海进近流程完全不熟悉的侯向宁负责对地联络。直到三转弯和高立杰一再表示很难飞时吴新禄才接过飞机的操控权;在能见度不佳的情况下依旧出于对自己驾驶技术的自信而始终不能决心复飞。显然CA129航班乃至中国国际航空公司在座舱资源管理方面很成问题。
另外根据生还的韩国籍乘客反映:CA129航班在使用客舱广播播放安全事项和飞机状态时采用的是中文和英语双语广播,而既不懂中文又不懂英语的他们几乎一个字都听不明白。连系安全带都是在乘务组空乘挨个提醒下进行的,至于安全广播中说了什么他们只能一脸懵逼了。
中国民航局调查组认同韩方关于CA129航班的座舱资源管理有问题的结论(事实上,韩国调查组提得出的有关CA129航班机组应该负的责任中国民航局的调查组也都一一认可)。
附:韩国调查组调查报告
1. 当航机重飞并转往18R跑道的时候,机组人员并没有按照中国国际航空的运作及训练指引。他们没有注意该宽体客机着陆的最低适合天气,及在再次进场的时候,并没有留意进场失败的应对方式。
2. 机组人员并没有适当的管理机舱内的人员,导致机组人员对客机重飞转往18R跑道降落的事情没有保持 救援现场警觉,最终导致飞机偏离预定航向,并使飞机转向的时间被延迟。
3. 当机组人员在转往18R跑道的时候没能目视发现18R跑道,但是他们并没有立即取消进场,此举直接导致了飞机撞山。
4. 撞山前5秒,副驾驶建议机长再次爬升飞机,机长并没有做出回应,副机长也没有自行取消进场。
CA129航班坠机现场
金海机场硬件设施的问题
根据语音记录中多次出现金海进近和机组之间、金海进近和金海塔台之间的对话相互听不清的问题,尤其是金海进近要求CA129航班转换频率的第一条指令(指“国航129,联系塔台118.1,向西盘旋”)更是没有一个人能听得清楚(不管是美国国家运输安全委员会的调查组、还是韩国航空事故调查委员会的调查组还是中国民航局的调查组没有一个人听得清楚这条指令,事后中国民航局调查组在2004年5月组织了10名管制员和8名飞行员收听了这条指令,结果没有一个人能听明白)。
釜山金海机场俯瞰
由于指令传导的延误(延误了9秒),客观上导致了CA129航班机组从进近到塔台时间上的延误,也在客观上导致三转弯过晚,致使飞机在机组无意间将飞机飞入了山区。
而其后,见习塔台管制员朴俊永在发布着陆指令后,不但未向CA129航班机组发布直接的安全警告,反而不间断的与机组进行了四次与安全警告无关的通话,分散了机组的精力。此举违反了韩国空军《航空交通管制管理》教本第四章第八节“无线电通信注意事项”:“航空器在最后进近、着陆、滑行、复飞及起飞早期上升阶段,是飞行员需要注意力高度集中的时候。因此,只要不是必要的管制指令,管制员就应该尽可能减少一切通话。但是应随时发出确认或通报机场状态等对航空器安全产生影响的情报”的规定。
金海机场中断自动信息服务系统是由进近管制员在现场人工录制,由于未采用隔音措施导致录音效果较差。影响了机组对金海机场当日天气情况的了解。在语音记录中,高立杰和侯向宁都曾抱怨“听不清”,“根本听不清”。吴新禄则在进近过程中询问“下雨了,本场没有报有雨啊?”说明他也根本没有听清楚ATIS播报。
另外,金海机场的管制雷达虽然具备MSAW告警功能,但只有视频告警功能,但没有音响告警功能,中方调查组认为金海管制雷达在此次事故中没有向塔台管制员提供有利帮助,没有真正起到MSAW告警的作用。
此外,中国民航局调查组金海机场提供的AIP航图没有按照《国际民用航空公约》附件4的要求绘制金海机场附近的地形和地貌轮廓(2002年8月韩国AIP部门对航图进行了修改);
金海机场管制员的问题
金海进近管制员在移交了飞机的指挥权给塔台后,观察到11时20分41秒和11时20分47秒出现了MSAW告警,并发现CA129航班的三边已经比正常情况长,他主观判断CA129可能在复飞,虽然他及时向金海塔台发出提醒,但是金海塔台表示并没有听到这提醒;之后虽然又出现了三次MSAW告警,但进近管制员并没有继续提醒塔台管制。因此中方调查组认为:如果管制员能够在雷达第一次出现MSAW告警时及时向CA129机组提出低于安全高度的警告,则完全可能避免此次事故的发生。
CA129航班的机尾部分
事发当天,金海机场塔台管制员在明明目视存在困难的情况下依然试图采用目视发监视CA129的进近,在无法目视到CA129时,金海塔台内所有5名管制人员中没有一个人想到用雷达来监控飞机的飞行。当时雷达屏幕完全被当成了摆设,使得金海机场塔台失去了直接向CA129航班提供告警和可能避免事故的最后机会。
坠机事故救援现场画面,残骸上英文“中国”字样清晰可见
另外中国民航局调查组还质疑了金海机场对于航空器类别的划定标准,具体在波音767客机来说,该型客机虽然属于C类航空器,但在盘旋进近时,由于速度超过140节,就应该执行D类航空器的最低盘旋标准,如果CA129航班按照D类航空器最低下降标准1100英尺的高度进近,就不会撞上669英尺高的山。这说明韩国民航局和金海机场对机型的管理存在问题。
金海塔台内所有5名管制人员中没有一个人想到用雷达来监控飞机的飞行
不合格的驾驶舱资源管理,恶劣的机场天气以及能力差评的韩国塔台空管,构成了导致CA129航班釜山空难的三大要素。
附:中国民航总局调查组的调查结果:
1、飞行机组和客舱乘务组经过训练,合格于该次飞行。
2、当事飞机适航、载重和平衡在规定范围内。
3、从北京首都国际机场起飞前的维护检查中,未发现飞机机身、系统和引擎有任何缺陷,飞行过程中机组未报告有任何故障,对飞机残骸的检查也未发现任何可能的故障。
4、金海机场事发当时南风较大,有低云并伴有降水,北部山区被云雾遮蔽,在这种天气条件下,盘旋进近是困难的。
5、金海机场是由韩国空军组织实施空中交通管制运行,根据韩国相关法律规定和程序,韩国空军的管制员可以向民航客机提供管制服务(在中国,这是不允许的)。
6、金海机场塔台管制员在目视看不到飞机的情况下,没有使用雷达确定飞机的位置,当出现低高度告警时,没有发出安全警告。
7、进近管制员发现CA129航班三边飞长和MSAW告警时,向塔台管制员的提醒未得到响应,没有进一步采取措施向机组发出警告。
8、金海机场雷达最低安全高度告警系统功能不符合国际民航组织相关规定,没有音响告警。
9、进近管制员转频指令难以辨听,导致空中交通管制短时中断。
10、管制雷达视频图上,没有绘制出各类航空器盘旋进近保护区的边界,机场北部山区关键障碍物标识不完整。
11、机组使用的杰普逊进近航图中与撞山地点相关连的关键障碍物与跑道的相对位置关系标识错误。
12、机组在模拟机上进行了盘旋进近训练,但从未进行过针对金海机场18R跑道的盘旋进近训练。
13、中国国际航空公司对3人制机组驾驶舱资源管理训练不充分。
14、机组按照中国国际航空公司的运行要求参加了各类法规课程培训,但在本次飞行中违反了宽体客机目视盘旋进近的最低标准。
15、机组盘旋进近三边小于正常宽度,而且没有及时修正。
16、无法确认金海机场盘旋引导灯在飞机进近时处于开启状态。
17、金海机场由人工录制的终端自动信息服务内容难以辨听,管制员未将天气条件低于D类飞机盘旋进近最低标准的重要信息用甚高频通报机组。
18、CA129航班B-2552号机安装的近地警告系统,因飞机处在着陆形态,地形警告被抑制,所以在撞地前没有发出任何警告。
19、截止到2002年4月15日,韩国航空资料汇编中没有记载任何与国际民航组织航空器类别标准的差异。
20、金海机场地面天气目视观测站的视野环境不符合世界气象组织《航空气象台业务指南》的相关要求。
21、金海塔台管制员在飞机从雷达上消失并失去无线电后,没有及时通知搜寻救援部门(是当地居民拨打的报警电话)。
22、韩国民航当局没有将金海机场列为特殊机场的信息通知中国民用航空总局和中国国际航空公司。
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