驾驶舱操纵混淆
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Cockpit Control Confusion驾驶舱操纵混淆Safety first | October 2023 - Airbus S.A.S.
无意中使用了错误的驾驶舱操纵，而不是预期的操纵，这是飞行员在任何机型上都可能遇到的潜在情况。即使是最有经验的飞行员也会出现这种错误，本文探讨了哪些因素会影响和导致此类事件的发生。
飞机系统面对这种错误的快速恢复的能力为防止造成严重事件提供了有效的安全屏障。本文的目的还在于提高人们对驾驶舱操纵混淆事件的潜在原因和影响的认识，并提供相应的最佳做法，它可以帮助飞行员减少可能导致运行和安全后果的风险。
01.研究案例CASE STUDY
▎事件介绍
Event Description
一架A319飞机，副驾驶是操纵飞机的飞行员（PF），在获得批准后，联系操作无杆拖车的地勤人员准备推出起动。
地勤人员通知机上松开刹车，副驾驶将停留刹车BRK手柄设置为OFF。
机组人员完成了“启动前”检查单，飞机开始移动后不久，副驾驶喊出“启动一号发动机”。机长执行了副驾驶的指令。
接着，副驾驶无意中将停留刹车BRK手柄设置为ON，导致飞机突然停下。
突然停下导致前起落架从无杆拖车的牵引夹持臂中脱出，并卡在拖车平台顶部，前轮偏转超过 90 度（图 1）。事发时正在进行安全演示的两名客舱乘务员受轻伤。乘客和机组人员使用位于后舱门的梯子离开飞机，没有人员进一步受伤。
▲图1：事件图片（来源：航空公司）
▎事件分析
Event Analysis
●停留刹车手柄与发动机模式选择器
Parking Brake Handle vs. Engine Mode Selector
在发动机启动过程中，PF 无意中将停留刹车 BRK 手柄设置为 ON，而不是将 ENG MODE 选择器设置为 IGN/START。两个控制装置都位于操纵台上。BRK 手柄需要拉出来，顺时针方向转动至 ON，然后松开。ENG MODE 选择器也需要顺时针方向转动到 IGN/START。这两个控制装置都要在推出和发动机启动程序中使用，方法是（图 2）：
在推出之前将停留刹车 BRK 手柄设置为OFF，并在推出到位后将其设置回ON，然后将 ENG MODE 选择器设置为 IGN/START 以启动发动机，或
在推出之前将停留刹车 BRK 手柄设置为OFF，然后将 ENG MODE 选择器设置为 IGN/START，边推出边启动发动机，并在推出到位后将停留刹车 BRK 手柄设置回ON。
许多飞行员提前将手放在停留刹车 BRK手柄上，在移动手柄之前不会进行任何目视检查，因为他们非常了解操纵台上停留刹车 BRK手柄的具体形状以及拉动和转动手柄的具体动作。
▲图2：推出/发动机起动操作顺序可能因情况而异
02.驾驶舱操纵混淆的原因CAUSES OF COCKPIT CONTROL CONFUSION
▎情境和背景
Situations and Context
本文介绍的驾驶舱操纵混淆的情况是在正常操作条件下发生的。机组人员面对高工作量、额外压力和认知超载的情况可能发生人为差错。然而，驾驶舱操纵混淆事件未必如此。在这些情况下，这不是由于飞行机组人员缺乏知识和技能。事实上，即使是目前最有经验的飞行员也会经历驾驶舱操纵混淆，所以还有其他因素。
▎养成的习惯做法
Humans create routines
人类是通过优化能力来进化的，当获得一项技能并在同一环境中经常使用时，人类的大脑就会形成习惯做法。这种人类寻找模式和自动执行动作的能力使我们能够保留大脑的认知资源，使我们在执行常规动作时能够专注于其他事情。例如，飞行机组人员经常可以在与空中交通管制人员通信的同时，对正常飞行条件下的飞机进行即时监控
▎基于技能的错误
Skill-Based Errors
基于惯例的行为，或所谓的“基于技能的行为”，是指人类在执行自动动作时，对如何执行这些动作缺乏有意识的控制。根据航空人为因素专家James Reason的说法，有两种类型的技能错误：
记错：当一个动作错漏时
失误：当一个动作执行错误时
在正常情况下，不经意地使用错误的驾驶舱操纵是“失误”。尽管执行不正确，但行动的意图是正确的。在执行动作时，暂时缺乏注意力控制和积极思考导致了错误，这与缺乏技能或知识无关。
驾驶舱操纵混淆事件是基于技能的错误或“失误”，意图是正确的，但执行失败。当飞行员在没有意识控制的情况下行动时，就会发生这些事件。
▎促成因素
Contributing Factors
●惯例
Routines
在最常用的驾驶舱操纵上经常会遇到混淆的情况，因为这些操纵上的动作更加养成了习惯。这就是为什么经验丰富的飞行员在执行熟悉的程序时，驾驶舱操纵混淆的情况更为常见。
●人为因素
Human Factors
导致失误的其他因素包括疲劳、过度自信和瞬间分心，比如飞行员过于专注，或者在执行已知的动作序列或流程时意外中断。对行动的预期也是一个影响因素。例如，当飞行员在作动控制装置之前习惯性地把手放在控制装置上时，这表明飞行员的思想已经致力于用该控制装置执行下一个动作，即使需要不同的控制动作。这可能会导致无意中使用该控制装置。
●控制装置的形状和位置
Shape & Position of the Controls
据报告，加速（EXPED）按钮和进近（APPR）按钮之间存在混淆情况（图3）。EXPED和APPR按钮位于FCU面板上，彼此相邻，它们有相似的形状和动作可供选择。
▲图3：A320飞机FCU上的speed和APPR按钮
类似地，在A220飞机上，据报告，自动驾驶（AP）按钮开关和自动油门（AT）按钮开关之间存在控制混淆的情况。有关此案例的更多信息，请参阅安全第一篇文章“A220飞机起飞期间自动驾驶意外接通”。
在驾驶舱操纵混淆的情况中，飞行员在没有意识到控制其动作的情况下执行一项技能，因此，即使驾驶舱中具有不同形状和位置的控制装置仍然可能混淆。比如，据报告，起落架操纵杆（位于主仪表板上）和襟翼操纵杆（处于操纵台上）之间存在操纵混淆的情况。
●邻近因素
Proximity Factors
当一个控制装置的位置离飞行员更近时，它更有可能受到操纵混淆的影响。例如，当PF坐在左边座位时，他们更有可能遇到与EXPED按钮有关的操纵错误或失误，因为它位于FCU面板的左侧。当监控飞行员监控(PM)坐在右座时，他们更有可能经历与襟翼操纵杆有关的驾驶舱操纵混淆，因为它位于操纵台的右侧。
●挑战
Challenges
错误是由于在执行动作时缺乏注意力控制和积极思考导致的，不是由于缺乏技能或知识，因此，驾驶舱操纵混淆或失误，无法通过常规训练来缓解。
改变成千上万飞行员非常熟悉的驾驶舱操纵系统的设计可能是违反直觉的，而且不可能涵盖所有驾驶舱操纵混淆的情况。
●报告的重要性
The Importance of Reporting
飞机系统对无意中使用驾驶舱操纵非常有复原力，飞行员会迅速反应纠正他们的错误，而且通常没有操作后果。机组人员似乎没有必要报告驾驶舱操纵混淆事件，但重要的是要更好地了解造成混淆的因素并确定可能的缓解措施。这就是为什么航空公司培养一种直言不讳的文化和公正公平的政策，鼓励飞行员报告此类事件是如此重要。
鉴于减少驾驶舱操纵混淆事件的数量面临挑战，机组人员报告此类事件非常重要。报告的案例越多，趋势的分析和识别就越准确，从而能够采取最有效的缓解措施。
03.预防措施PREVENTIVE ACTIONS
报告驾驶舱操纵混淆事件，分析趋势，制定最佳做法，提高飞行员的意识是最有效的预防手段。一些营运人通过在驾驶舱内执行日常任务时为其机组人员增加额外的喊话来加强这一点。
所有空客飞机(A300-600, A310, A320系列，A330/A340系列，A380, A350, A220)的“驾驶舱哲学”章节中都描述了公认的最佳做法。
对机组的主要建议是:
不要把手放在控制装置上。
不要在需要操纵之前就把手放在控制装置上来预期操作。
在使用控制装置之前，对其进行目视检查。即使专注于PFD，也应该在使用控制装置之前查看确认。
检查行动的结果，这是至关重要的。
打破自动执行程序动作的方式，提高积极思考和注意力的水平。使用标准喊话，并在必要时使用额外喊话。
航空公司的额外喊话示例:
在发动机启动过程中，PF指向 ENG MODE 选择器并在使用它之前喊出“ENG MODE 选择器”。
在使用襟翼之前，在移动襟翼手柄前PM将手放在襟翼手柄上喊出“襟翼”，然后喊出襟翼位置。
在使用起落架之前，在移动操纵杆前PM将手放在起落架操纵杆上并喊出“起落架”，然后喊出“收上”或“放下”。
这些额外的喊话通过增加机组人员的注意力，减少了本来要使用发动机模式选择器但无意中使用停留刹车手柄的机率，以及无意中选择襟翼或起落架的机率。然而，风险仍然存在，这种“吸引注意力”的做法也可能成为例行程序。
在培训期间，教员应该保持警惕，识别驾驶舱操纵混淆，并向机组人员通报，以提高他们对这种行为的认识。这更有可能发生在复训期间，而在初训期间很少见到。
感谢易捷航空和荷航对本文的贡献。有了有效的发声文化和公正公平的政策，机组人员有权报告几起经过研究的事件，以更好地了解导致驾驶舱操纵混淆的情况。这样可以提供更精确、更有针对性的建议，以降低所有机组人员驾驶舱操纵混淆的风险。
人类的大脑会给习得的技能养成习惯做法，努力为其他任务节省认知资源。当飞行员在驾驶舱内执行日常任务时，他们可能偶尔会对正在执行的动作失去操纵注意力。这可能导致驾驶舱操纵混淆的情况。
疲劳、过度自信、分心和预期是导致驾驶舱操纵混淆的一些因素。在执行动作时缺乏操纵注意力和积极思考导致错误，而不是缺乏技能或知识。驾驶舱操纵混淆可能发生在任何类型的飞机和任何飞行员身上，无论他们的经验如何。更有经验的飞行员更有可能出现驾驶舱操纵混淆，因为他们花在重复和例行任务上的时间更长。
最有效的缓解方法是在执行操纵之前始终检查控制装置，并始终检查操作的结果。报告驾驶舱操纵混淆事件、分析趋势、提高认识和分享最佳做法也是需要考虑的其他缓解措施。
针对所有空客飞机(A300-600、A310、A320系列、A330/A340系列、A380、A350和A220)， FCTM提供了飞行员防止驾驶舱操纵混淆的建议。对于飞行员来说，关键是要有意识地把注意力集中在他们所做的每一个动作上。有些航空公司给机组人员制定了额外的喊话，发现报告的驾驶舱操纵混淆事件数量有所减少。
飞机系统对许多驾驶舱操纵混淆的影响具有复原力。它们的保护提供了一个有效的安全屏障，以防止更严重的情况发生。这是一个及时的提醒，提醒飞行员遵守黄金法则，总是“如果情况未按预期发展，就采取措施”。
原文：
https://safetyfirst.airbus.com/cockpit-control-confusion/
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