人因|标准程序与人的因素--王伟

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中国民航飞行员协会“飞行训练中人的因素”征文活动的征文阶段已于9月1日结束，现进入评选阶段。按照公布的方案，本次评选将采用网络投票和专家评审相结合的形式。网络投票将用本联盟号推文的数据作为分析依据。将阅读量、留言数量、被转发分享次数、点击“在看”次数等数据按照推送人数加权平均，综合评定。

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▼正文开始▼

作为一名飞行员，近十年最大感受就是飞行程序越来越规范。刚加入公司的时候，只有飞行操纵手册，还没有统一的标准程序。那个时候飞行中执行的程序都存在着差异，直到SOP的诞生，机型才有了明确统一的程序。SOP的诞生具有重大意义，这十几年的时间证明标准程序的存在对于保障安全是具有非凡的意义。

SOP（Standard Operating Procedure）即标准操作程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。泰勒（F·W·Taylor）阐述了劳动心理学思想，“动作分析”（即将工人劳动过程中的动作加以分析，保留必要动作，取消不 必要的动作，并据此制定标准化的操作程序）有利于科学用力、防止疲劳、保证安全、高效生产。什么是程序呢？程序是按时间先后或依次安排的工作步骤。它依照程序操作既遵循了事物发展的客观规律，又避免了凭印象凭个人习惯操作极易出现的混乱和遗忘。标准程序当然就是相对统一、简练明了的程序。

飞行是科技含量很高的复杂的技能活动，任何错误都可能危害飞行安全，因此按飞行规律科学地编排标准程序显得至关重要。现代飞机是一个庞大的综合系统，飞机的各个系统只有在设计的正常状态下达到最佳的工作性能，因此现代航空飞行非常强调标准操作程序。标准操作程序是经过精心设计的，既考虑了发挥最大经济效益，又留有足够的安全裕度，还尽量的做到操作简便，因此严格按标准程序操作是现代飞行的基本要求。


标准程序被国际民航公认为是保障安全飞行的基础。
国际航空运输协会的统计资料显示，所有飞行事故的70%以上都与人的不安全行为有关。所以人的因素是当今航空飞行安全的最大隐患，同时也是提高飞行安全水平最有效的手段。我明显的感受到公司在飞行员的培养、培训环节中越来越重视管理能力的提高，但是通过对南航近年来的不安全事件的统计，我们发现经常高发的是偏离管制员指定高度以及飞错进离场程序。这两类事件已经占到了南航人为原因造成的不安全事件总数的40%，也是我们防范重点，其他的还包括偏航、重着陆、通讯中断、近地警告等等。我们不难发现由于人的因素造成不安全事件都存在CRM的问题而且都存在偏离标准程序的情况。为什么我们如此强调和重视机组执行标准程序，但还是不断发生偏离标准程序的情况呢？这也是目前需要重点研究和解决的问题。
人的因素是与人相关的任何因素。而飞行中的人的因素是指研究范围涉及到航空系统中人的一切表现利用系统工程的方法和有关人的科学知识寻求人的最佳表现以达到预期的安全和工作效率。看来飞行中的人为因素研究最终的目的和SOP的制定的目的是一样的，都是为了保证安全，提高工作效率。
飞行中的人的因素包括了航空心理学、航空工效、学航空医学、航空生理学、人体测量学、生物力学、飞行事故调查学与统计学。因此人的因素相关的理论知识非常丰富。
而人的因素理论的主要核心的内容包括SHEL模型：1972年，爱德华教授首次提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。还有墨菲定律：“凡是会出错的事一定会出错”。墨菲定律的原意是如果有两种或两种以上的方法去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难必定。会有人做出这样的选择，它的根本内容是，如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。它有四个特性，1.任何事都没有表面的看起来那么简单，2.所有的事都会比你预计的时间长。3.会出错的事总会错。4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。通过这些理论，我们不难得出这样一个结论：人犯错是必然的，不犯错是偶然的！
通过对人的因素研究表明，人在不同的状况下对事物的判断和动作都会产生一定的误差，那我们怎么样才能防止我们在飞行工作当中犯错呢，我们来看一看我们都有些什么工具：SOP标准程序（制定标准程序的目的可以避免凭印象凭个人习惯操作极易出现的混乱和遗忘）；CRM机组驾驶舱资源管理（利用一切可以利用的消息源，信息数据，记载设备以及人的因素来获得安全有效的飞行行为的一种管理能力）。
设计时SOP有没有考虑到一些人为因素的原因呢，答案是肯定的。结合刚才我们学习SHEL模型。SOP就是人在工作中软件界面的交流的主要体现。我们还是以高度改变飞行高度标准程序为例进行分析，。首先，我们发现这个这个指令的起始人员，谁是监控飞行的飞行员PM。接收到讯息以后，由他发起这个动作，然后PF操纵飞机的飞行员来进行操纵操作面板，再由PM来进行确认之后才能进行实施，这是一个由两个人配合进行实施的程序，所以要进行交叉检查，还有它一定是一个闭环管理。这样的一些设计都是为了避免个人犯错。再看执行该程序的标准喊话中（以某航B737的标准程序为例）PM：“上拐五，呼号XXXX”，“上拐五”PF：“拐五，两四六调置”（在MCP板上调置高度24600）PM：“两四六，拐五，证实”PF：高度层改变这个设计也是基于人容易犯错的一个特性研究，正确的高度转换正着和反着交替的进行更容易发现差错。由此可见，在标准程序的设计当中无论是厂家还是航空公司在设计和制定飞行标准程序的时候，都投入了大量的精力，所以飞行标准程序是我们对人为因素进行管理的结晶。
飞行员在飞行当中执行标准程序过程又会有哪些人为因素的影响呢？我们发现在执行飞行标准程序当中，人为的因素和干扰是非常多的。人的因素的研究中，归纳了12个种类有害的人的因素：缺乏沟通骄傲自满，缺乏知识和技能，注意力分散，缺乏团队精神，疲劳，缺乏资源压力，缺乏主见，紧张，缺乏安全意识，有害的习惯。
标准程序的设计和执行都与人的因素有着密不可分的关系。结合对过往偏离管制指令高度的事件统计我们发现，几乎所有的事件中机组都偏离的改变飞行高度的标准程序。随着航空业的发展，特别是设备硬件的发展，由飞机发生故障引起的不安全事件越来越少，而由于人为因素发生的不安全事件的比重是从直线上升的，目前已经超过70%的差错以及事故都是由于人为引起的。而且从这些发生的差错及事故当中，我们可以找到一个共同点就是飞行员都偏离了标准程序。


严格执行标准程序是克服不良人为因素，避免发生错误的最佳方法！严格执行标准程序是克服人的不良因素，避免发生错误的最佳方法。那么如何才能做到严格落实飞行标准程序呢？我认为可以从三个方面着手：第一，深入学习标准程序和人的因素的理论；第二，把握标准程序的关键点；第三，识别并克服不良的人的因素。
1.深入学习标准程序和人的因素标准程序和人的因素相互影响
标准程序和人的因素互相影响。标准程序的制订目标就是消除人的因素造成的失误，提高工作的效率，保障安全。通过对人的因素的分析和研究，我们才能找到更好的方法，制定出更好标准程序。因此学习人的因素的理论，对于标准程序的执行非常重要。
学习标准程序，理解设计缘由我们要做到知其然而知其所以然。现实中很多人对于标准程序的学习和理解，还停留在表面程度上。仅仅是遵循于机长指令，按照公司的要求去执行标准程序。他们对标准程序的制订和原因并不了解，因此有部分人员对标准程序存在一定的排斥性。由于是被动的执行，而没有发自内心地去认为这是保证自身安全而去主动的严格执行，所以从驱动力来说是不够充分的。由于并不了解标准程序执行的过程，存在认为标准程序制度的过于繁琐复杂，经常要多次证实，认为没有必要。标准程序技术不高，因此完全可以通过自己的一些经验和方法来达到同样的效果。他们没有了解在标准程序过程中，无论是飞机制造商还是飞机运营商都投入了大量的人力物力，通过对飞机设计和人的因素深入研究，耗费了几代人甚至几十年的精力而总结出来的精华。别小看标准程序，现在的标准程序可以说是人类管理理论、飞机设计制造以及对人自身研究的结晶！
所以我们学习标准程序或执行标准程序，一定要深入的去学习它、了解它。为什么在这个动作上标准程序是这样设计的，是为了预防我们犯怎样的错误。知道它的原理，以及是由于人的哪个行为因素，什么特定的情况条件，容易诱发这样的错误等等。这样的情况下，我相信大家在执行标准程序时，将更多的是发自内心的。驱动力是更加正向的，而不是反向的被动的去执行。
了解人的因素，加强自我防范知己知彼方能百战百胜，这是一句兵家名言。在工作中，我们的敌人就是飞机故障、恶劣的天气情况等等，还有我们自身。现在随着科技的发展飞机越来越先进，越来越安全。近几十年来所发生的任何不安全事件，造成的原因大多是人的因素引起的。那么我们现在克服自身犯错就成了重中之重，所以我们不仅要了解我们的敌人（飞机故障、恶劣的天气情况等等）更要了解自己。学习人的因素的理论是非常必要和重要的。自我识别和防范由于人的行为因素造成错误的研究也是在近几十年才得到重视，人们开始从事和研究后发现原来人的行为中间也是存在很多漏洞的，就像我们前面研究的人的因素当中的墨菲定律，人犯错是无法避免的。这在一定程度上是让人类很难以接受的，但是这却是一个不争的事实。人既能做到不停的进步发展，同时它也存在各式各样的缺陷，所以需要我们通过对人的行为规律，对人生理和心理的一些特点进行了解，才能够提高效率，避免犯错或者让我们取得更大的进步。一部分人就是因为对人的因素了解和学习不深入，在工作中觉得自己是不会犯错的，这种情绪其实是普遍存在的。所以必须让自己清楚的知道作为人存在哪些共性的缺陷或者不足，同时还必须了解不同个体的差异。例如我的性格或者我的身体特性等等，例如有人比较果断，有人比较沉稳，这些词在人的行为当中都是中性的，但是它反应出来的结果可能对我们这个工作所产生的效果，有时候是积极的，有时候也是反向的。因此，只有对自己有更深入的了解，以及对我们共性的问题了解的情况下，我们才知道何时何地，我们更容易出错，才能够很更加有效地预防错误的发生。
把握标准程序的关键点把握标准程序的关键点，这个不难理解。因为所有的标准程序会对于特别容易出错的环节都有更加周密的设计，目的也是为了保证安全，提高效率。我们只有通过认真深入的学习标准程序，才能了解这个标准程序的关键点，实施的时机，实施的前提条件，关键的动作项目。
掌握实施时机标准程序都有实施的时机，有的时候我们如果提前做一个程序，就没有任何效果和意义，它必须在一定特定的时机去做。例如我们还是以高层改变程序来进行说明，在整个程序过程中会对口令的高度以及MCP面板上的高度进行证实，证实高度大家觉得很简单，只要我每次都证实就可以了，这个答案是否定的。在得到改变高度的指令后，PM发出“上拐两”，在PF调整MCP板的过程当中，有许多人就已经开始证实了，这个时候证实有意义吗，因为没有做到眼到口到手到。在PF没有将MCP板调置好之前，你去证实只是完成了这个工作，但是并没有起到真正的作用。现实当中这种情况是非常多见的，也就是说看似大家在执行标准程序，但其实这个标准程序是无效的。这就是关键，实施的时机是非常非常重要的一环。
了解实施条件实施的条件我们也举一个经常发生的例子。在没有得到开车推开指令的情况下飞机推出了。可以执行开车程序的前提条件是得到了开车推开的指令，这时我们才能执行开车前程序的动作。但现实当中由于我们为了方便经常在得到“挂推车”的指令时就已经将动作完整的做完了，这个时候由于动作已经完成，很容易造成我们以为得到了推开的指令，进行推开造成这个错误的发生。如果我很清楚地了解该程序的要求，实施的条件，我知道只有得到推开指令的情况下才能做程序动作的话，那么在仅仅得到挂推车的这样一个指令时，我不会将程序动作完成，这样当我误认为可以推开时会发现动作没有完成，那至少我会怀疑，或者我去在证实我是否有推开的指令，这样该类不安全事件是可以避免的。
把握关键动作每个标准程序当中都有一些关键动作，这个动作不一定是某项操作，它有可能只是一个证实，一个检查也可能是一句喊话，但它存在的意义往往就决定这个程序是否能够完整的落实。我们还是以标准的改变飞行高度这个程序为例。程序当中，当PM复诵我们管制的指令高度后，PF在MCP板上调置高度窗，大家觉得这个动作可能是关键项，但我的理解是当PF调整完高度之后PM的证实才是整个程序当中最关键的一项，为什么呢？可能有人认为高度调置对了，那才是对的，如果调错了那就完全错了。对于调置高度来说确实是这样，但是无论调对调错，暂时都不会造成后果，但PM证实是把握这个程序最后一道关卡。比方PF由于手误将这个MCP板的新的指令高度调错了，如果PM没有在PF调置后再证实，有可能我们就会发生错误，因为我没有发现错误的机会。如果等PF调整完以后，我们按照手册上的要求在高度带上，根据米制和英尺高度的显示进行反向复诵，例如“拐五，两四六”，“两四六拐五，证实”，这样证实的技巧也是非常关键的。因为前面已经介绍过，如果我还是顺着喊话，由于我们是习惯性的，很容易由于顺口而忽略错误的高度值。例如手误将两四六调置两三六或两五六，但这个时候由于我是顺着复诵，念出这个高度转换，所以我总觉得他是顺口的而降低警觉性，很难发现错误。反过来，如果按标准程序执行，我会根据他调置的高度值反过来证实，两三六拐两，我会发现是拐两而不是拐五，同样的如果是错调成两五六那我会说两五六拐八。但如果我顺着复诵拐五两四六，哪怕调置的是236或者是256。所以我认为这个程序的关键点就在于这个证实，每个程序都有一个或者几个关键动作，这些需要我们去对标准程序的学习和认真的分析。把握了关键点，也是把握这个标准程序执行的一个重要部分。


克服不良的人的因素我们需要学会克服不良的人的因素，不光是克服，我们还要学会怎么样识别那些不良的人的因素。
端正工作态度良好端正的态度是首位的，为什么呢？因为我们前面也提到人是一定会犯错。这里主要的因素都是人的因素，人的因素中有很多方面的因素都会造成犯错，不光是我们的认知缺陷以及我们的思想态度还包括我们身体表现、情绪状态、疲劳程度等等这些方面。所以通过学习才能明白要敬畏标准程序，同时了解自己作为一个人确实存在这样或那样造成错误的可能性。而标准程序是智慧的结晶，是我们防止犯错的重要工具。所以端正的态度会让我们工作时更加谨慎，执行标准程序时也会更加严格，这对于保障工作的安全和效率都是至关重要的。
另一方面很多人的因素都会干扰我们，例如我在疲劳的时候，我可能会偷懒，或者我是机长，这几年来一直都很安全，技术很好，我可能会出现自满的情绪，造成我忽略标准程序的执行，又或者说我的情绪不佳等等。那么什么是端正的态度，端正的态度就是工作中，为了保障安全，我一定会按照标准执行所有的标准程序，无论我的心情如何，无论我的疲劳程度如何，这都是底线。
培养良好习惯在状态不好或非常疲劳的情况下怎么样才能够去克服这些人的因素呢？我不可能喝杯咖啡就变得精力充沛，所以培养习惯是非常重要的。培训过程中一直就在强调要培养一个良好的工作习惯，就是执行sop要态度端正，落实要严格。可是为什么在现实中还有很多情况是我们没有做到呢，归根到底还是因为我们在培养习惯时存在一些不足。习惯是一股强大的力量，即便是一个执行起来非常繁琐的程序，在养成习惯以后它也会变成一个自然而然的事情。举个例子，我们在模拟机检查当中，完成各种各样复杂的科目的时候，我们所做的程序动作都自然而然表现出平时所养成的习惯。即便很多人明白这是检查，尽量要把我的程序做得非常标准，但是在高压的情况下，我们的行为往往都是下意识的，你当时想去纠正它是不可能的。所以在那个时候暴露出的问题都是习惯养成的问题。因此我们只有在平时就养成一个非常标准的程序习惯，那么无论在多么紧张或者紧急的情况下，我们身体的下意识行为都会是标准的做法，这也是为什么强调平时要养成好习惯的根本原因。习惯养成之后是一个长期的记忆，是在极端情况下对我们飞行员来说是非常至关重要的。
善于协作配合强调要善于配合，更直观的说法就是强调CRM能力。我们作为个体在工作当中会遇到这样那样的问题，有时候个人的力量确实有限的。在比较紧急或者是个人状态并不好的情况下，是很容易发现发生错误的，那么我们要利用身边一切可能的资源来帮助我。就是我们要学会寻求帮助，我们的搭档就是我们最好的资源之一。当我在状态不佳的时候，我会提醒别人来帮助我，共同完成相应的工作。这不仅减轻我的工作压力，更是防范我发生更多的错误。举个简单的例子，当我状态不好的时候，我会提醒我的搭档，我今天可能状态不太好，我需要你关注一些我的程序动作或是检查关键项目是否有错误，这本身是一种人为因素的自我管理。同样在搭档状态不好的时候，我也会提醒自己去投入一部分精力去关注他的部分，也避免他造成错误最终影响整体的工作造成错误的出现，这是一种管理。并且大部分的标准程序设立的基础为两人共同执行的，因此它本身就存在一个配合的问题，只有两个人在标准程序执行上都落实到位了，那么整个标准程序才落实到位，仅靠个人去落实是无法完成大部分的标准程序的，因此在工作当中要强调两个人配合，而不是某个人就能决定的。那么在两个人工作当中，作为机长的一方也需要投入更多的精力去督促两个人在执行程序时做到严格落实，所以最后要强调的就是要学会善于配合，这种配合不仅是帮助，有时候也是要求和指令。
在日常的飞行工作当中真正的落实好标准程序，通过加强人的因素的理论学习更好的预防由于一些不良的人的因素所造成的危害，保证我们的工作能够更加安全高效的实施。这并不是一件简单的事情，随着对人的因素的研究更加深入，还有很多未知的因素等待我们去开发、识别和研究，随着航空业的发展以及人的因素的研究不断的进步，标准程序在未来也会得到不断地完善。目前我们要做的就是深入的学习人的因素和标准程序，对标准程序心存敬畏，培养良好的工作习惯，保证飞行工作的安全、高效。

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