2023盘点 | 足踝创伤学术新进展

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本文概述了2023年度国内外足踝创伤研究的最新进展，旨在向大家介绍足踝创伤领域的研究热点与方向，共同学习进步，从而提高足踝创伤的诊疗水平。

本文报道的内容涵盖了10个骨科权威的主流杂志与足踝外科专业杂志，包括《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》《International Orthopaedics》《Injury-International Journal of the Care of The Injured》《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》《The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume》《Bone and Joint Journal》《Journal of Orthopaedics and Traumatology》《Foot and Ankle International》《Foot and Ankle Surgery》《Journal of clinical medicine》等。笔者检索了2023年度发表的70余篇足踝创伤方面的文献，检索关键词包括：踝关节（Ankle）、慢性踝关节外侧不稳（CLAI）、距骨骨软骨损伤（Osteochondral lesions of the talus）、跟骨骨折（calcaneal fracture）、中前足（midforefoot）、lisfranc损伤。在检索的所有的文献中，将从手术方式、发病机制、足踝新技术、新的检查方法、新的辅助工具等方面为大家介绍，希望在治疗足踝创伤方面为大家提供一些新的理解与思路。







1

前中足

前中足的文献中对跖骨骨折的研究较多，其中最多的是对于第5跖骨基底部骨折的研究，其中对跖跗关节损伤（lisfranc损伤）的研究也占了较大的比例。研究内容包括跖骨骨折的流行病学、跖骨骨折的发生机制、lisfranc固定方式的选择等。随着负重CT应用手足踝外科，足踝部一些隐匿性的损伤得到了有力的印证，使足踝外科医生更能准确的评估病情。

Herterich对跖骨骨折的类型、发病人群及异质性骨折病因进行了流行病学研究，他的团队发现单跖骨骨折主要发生在第五跖骨，其发生频率随年龄增长而降低，季节性高峰出现在夏季。患有多发性跖骨骨折的患者年龄明显较大，多发跖骨骨折在所有跖骨中均匀发生，但显示出以女性人群为主，没有季节性差异。

Denove在人体标本上设计了螺钉跨关节固定跖跗关节治疗Lisfranc损伤的模型，研究评估螺钉固定后负重对关节软骨的影响。通过研究发现模拟部分负重后，经关节螺钉固定造成的关节损伤显著增加。当使用经关节螺钉治疗Lisfranc韧带损伤时，这可能会增加关节炎发生风险。

Urdahl对低能量II期Lisfranc损伤患者的术后效果进行了回顾性研究，评价指标包括美国骨科足踝协会（AOFAS）评分、视觉模拟量表（VAS）评分和足踝能力测量（FAAM），发现所有治疗较术前均有明显改善，说明对于低能量II 期Lisfranc损伤手术治疗是行之有效的治疗方式。

Falcon应用负重CT（WBCT）扫描评估Lisfranc韧带复合体（LLC）的损伤情况，在对1012例Lisfranc韧带复合体损伤的患者进行回顾性分析后，发现负重CT在识别Lisfranc损伤方面具有很高的实用性，特别是在受伤侧和健侧进行对比时，能够发现隐匿的或难以确诊的Lisfranc损伤。

2

跟骨骨折

跟骨是多发性创伤患者中最常见的跗骨骨折，移位的关节内跟骨骨折（DIACF）如果不及时治疗，可能会对肢体造成高度致残的结果。跟骨关节内骨折是一种具有挑战性的损伤，首先准确的术前评估是良好治疗的前提，跟骨骨折地图的提出可以使术者更准确的了解跟骨骨折的形态，从而制定有针对性的治疗。关于跟骨骨折最佳治疗方法目前仍存在争议，切开复位锁定钢板内固定是金标准技术，但术后并发症发生率高。因跗骨窦入路（STA）具有手术切口小、并发症少等优点，在治疗跟骨骨折时，越来越受到足踝外科医生的青睐。

Xu Hailin使用软件对跟骨骨折病例的CT数据进行重建，将主要骨折线叠加在标准模型上，并创建了关节内跟骨骨折的分布和热图，进一步了解跟骨骨折的形态。通过骨折标测技术描绘跟骨主要骨折线，并发现跟骨原发性骨折线在跟骨表面呈两环状分布，根据原发骨折环的分布，并提出了相应的治疗建议。

Eltabba对跟骨骨折进行了一项前瞻性研究，通过跗骨窦入路使用克氏针（KW）对跟骨关节内骨折进行微创固定治疗，取得了满意的疗效，证明跗骨窦入路和经皮克氏针是治疗跟骨关节内骨折一种有效的微创方法，它扩大了移位关节内跟骨骨折的手术适应证，且治疗相关并发症较少。

Rayes指出STA的暴露区域狭窄，对于处理复杂跟骨关节内骨折的缺乏经验的外科医生来说可能是一个挑战，导致复位质量较差。文章中其详细的介绍了使用微创跗骨窦入路成功进行跟骨关节内骨折的手术说明，并向读者详细介绍了术中每一步的注意事项及技术要点，对于初学跟骨跗骨窦入路的学者是一篇很好的文献。

Eelsing通过STA比较螺钉固定（SF）、钢板固定（PF）和解剖钢板固定（APF）的术后效果，发现在术后贝勒氏角（BA）恢复方面，钢板固定和解剖钢板固定明显优于螺钉固定，使用跗骨窦入路的不同植入物在手术部位感染率、二次关节固定术需求以及功能结果评分方面没有差异。

Zhang Hui采用机器人辅助经皮空心螺钉置入联合跗骨窦切口治疗跟骨骨折，与传统切开复位内固定手术相比，机器人组在手术时间、术中C形臂透视剂量及术后AOFAS评分方面明显优于传统手术组，并且远期随访效果满意。

3

距骨骨折

距骨骨折是解剖学上复杂的高能量损伤，多由直接暴力压伤或由高处坠落间接挤压所伤，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折预后并不十分理想，易引起不愈合或缺血性坏死，并发症主要包括骨不连、缺血性坏死（AVN）和创伤后骨关节炎（OA）。

Pradhan对单一重大创伤中心就诊的100例距骨骨折患者进行了一项为期8年的回顾性研究，发现孤立性距骨体骨折是最常见的骨折（47%），其次是距骨颈骨折（20%），开放性损伤占患者的22%。总体不愈合率为2%，这两个病例均发生在开放性骨折患者中。AVN发生率为6%，其中距骨颈骨折发生率最高。

Choi通过对重度距骨颈骨折（Hawkins III型和IV型）患者的术后影像学和临床结果分析研究，建议暂不处理术后距骨体AVN，除非患者的疼痛症状与功能受限无法忍受。在其临床实践中，术后AVN可以稳定维持7年以上，不会出现距骨穹窿塌陷，但距骨硬化变化仍然存在。

4

距骨骨软骨损伤

内踝截骨术通常用于进入距骨内侧穹顶，以治疗距骨骨软骨病变。治疗距骨骨软骨损伤（OLT）的常规手术方法是通过骨髓刺激（BMS），自体骨软骨移植（AOT）被用作大面积或损伤较深的OLT、伴随软骨下囊肿和/或BMS失败的病例的替代选择。有研究使用骨髓抽吸浓缩物（BMAC）增强的透明质酸膜移植治疗OLT，获得了超过10年的有效随访，通过对随访指标的评估，证实这项技术是一种治疗OLT的有效方法，失败率低，并且长期随访仍可获得满意效果。

Meisterhans回顾了应用内踝截骨术治疗距骨骨软骨损伤67例病例，根据术后X光片评估骨愈合情况，以确定骨愈合率、骨不连率和复位不良率，随访发现一名患者出现骨不连，需要进行翻修手术。指出内踝斜形截骨术是一种安全且相对简单的手术，具有高愈合率和低翻修率，可提供良好的距骨暴露。

Dahmen前瞻性评估了接受髂嵴压配式距骨骨膜移植（TOPIC）治疗距骨内侧骨软骨损伤患者的2年临床结果，术后CT显示胫骨远端截骨部位的愈合率为100%，术后1年和2年随访移植物显示100%生长，疼痛评分较术前明显改善，说明针对距骨内侧穹隆大面积软骨损伤的TOPIC手术是一种有效治疗方式。

Huber结合了逆行钻孔、在关节镜可视化下进行的清创术和胫骨内侧干骺端骨移植治疗距骨骨软骨损伤，24例病例中距骨骨软骨损伤平均面积为0.9±0.3cm2，术后疼痛评分及术后关节主被动屈伸活动较前明显改善，该组合技术具有良好的长期效果。

Wu等报道了评估基于3D图像的手术导航辅助内窥镜逆行钻孔技术治疗Hepple V期距骨软骨下骨病变，术前根据CT 3维成像设计逆行钻孔通道，术后CT扫描钻孔隧道20例（95.2%）位于骨囊肿的中心，术后疼痛评分与功能恢复均取得满意效果。

5

踝关节骨折

踝关节骨折相关的文献较多，涉及的内容也是全方位的，包括骨折分型、生物力学、手术方式、新技术的应用、手术方式临床效果的对比等，其中手术方式及介绍占比最大。已有大量的文献对踝关节骨折的手术方式进行报道，但临床中踝关节骨折尤其是Pilon骨折术后并发症仍困扰着足踝外科医生，随着一些新的检查技术、新的理念应用于足踝外科，严重的踝关节术后并发症逐渐减少。

Xu Hailin回顾性研究了关节内骨碎片对后踝骨折术后效果的影响，发现关节内骨碎片的出现与后踝骨折面积有关，关节复位不良可导致创伤后关节炎发生，而关节内骨碎片是复位质量的重要因素，更容易导致关节复位不良。如果关节内骨碎片超过40mm2，术中则需要减小碎骨块或复位关节内碎骨块，否则患者可能预后不良。因此，伴有后踝骨折的踝关节损伤应在术前进行CT扫描，以便提供最佳的治疗方案。同时他也对不同类型后踝骨折治疗的中期结果进行了报道，其指出在单骨折块骨折中，后踝骨折块的手术固定可带来更好的中期预后。无论骨折块大小、数量如何，所有骨折块都应固定，从而可以获得良好的中远期效果。

Xu Hailin提出了基于CT三维重建技术的内踝骨折的分类与Herscovici内踝骨折分类在可靠性和准确性方面进行比较，提出了在CT三维重建中将内踝骨折进行分类方式，Ⅰ型：前丘骨折；Ⅱ型：后丘骨折；Ⅲ型：前后丘同时骨折；IVa型，横突上丘间沟骨折；IVb型：垂直丘间沟骨折；IVc型，粉碎性丘上沟骨折，发现新分类方式具有显著的观察者间和观察者内的可靠性，在统计学上优于Herscovici分类。

Neumann分析了接受踝关节骨折手术治疗的300名患者，以确定与手术治疗的伴有后踝骨折的踝关节骨折发生并发症相关的危险因素，发现患有高血压、糖尿病、周围血管病变的患者，伤口愈合延迟的风险显著增加，开放性骨折与需要翻修的感染和伤口坏死率增加相关。确定了后踝骨折治疗后发生并发症的危险因素，其指出考虑到所有风险因素的个性化治疗方案对于获得良好结果非常重要。

Kummer提出了后踝延长外侧入路（PAMELA）来解决复杂的踝关节骨折，使用PAMELA的指征由骨折类型决定，包括复杂的外侧骨折和移位的后踝骨折，在大多数情况下伴随踝关节前外侧撕脱骨折块。PAMELA入路评估指标包括骨折暴露的范围、手术难易程度以及术后并发症。收获了满意的疗效，指出PAMELA入路是一种安全可行的手术入路，并为复杂踝关节骨折的优化治疗开辟了新的视角。

Zhang等应用关节镜辅助复位内固定（ARIF）与切开复位内固定术（ORIF）治疗踝关节骨折进行了对比，评价指标包括：Olerud-Molander踝关节（OMA）评分、视觉模拟评分（VAS）、手术时间、术后并发症等。发现与ORIF相比，ARIF的手术时间更长，并发症发生率更低，但在缓解踝关节骨折患者的疼痛和改善功能方面相当。

Miksch比较了伴有三踝骨折的后踝骨折ORIF与使用空心螺钉闭合复位（CRIF）或不治疗的评价结果，尽管存在相当大的异质性，但现有数据表明，与CRIF或不治疗相比，ORIF治疗后踝骨折的结果更佳，具有更好的疼痛评分与功能恢复。

Murawski指出在应对踝关节Pilon骨折时，对软组织损伤（包括开放性骨折）进行有效的处理对于最大限度地减少并发症至关重要，在围手术期应当禁止一系列负面因素（如吸烟）。在进行伴随严重软组织损伤的高能量pilon骨折时，延迟骨折内固定与间歇临时外固定是治疗的首选技术。

Bastías进行了一项回顾性研究，比较了53名AO C3型pilon骨折患者在创伤中心接受ORIF或环形固定（HRF）治疗，并进行了至少两年的随访。发现HRF组出现的并发症主要是钉道感染等表浅并发症，深部感染并发症仅出现在ORIF组中。不愈合率、再次手术、踝关节骨关节炎以及关节融合术或踝关节置换术的需要没有显著差异。其指出在AO C3型pilon骨折中，HRF安全有效，与ORIF相比，愈合率高，主要并发症发生率显著降低。

6

慢性外侧踝关节不稳定

慢性踝关节外侧不稳（CLAI）通常是由于之前的踝关节外侧扭伤未得到适当治疗而导致的，目前已经引入了多种手术方式来治疗这些患者，包括开放或关节镜技术，其中最常见的是Broström手术。外科医生对于关节镜技术是否可以取代开放式Brostrom-Gould手术治疗CLAI越来越感兴趣。大量的文献报道了关节镜下修复距腓前韧带治疗CLAI，通过报道的结果看，关节镜技术似乎是一项有效的、并发症与复发率低的治疗方式。

Liu描述了一种新的由外向内的关节镜Broström手术治疗慢性踝关节外侧不稳的患者，评价指标包括：视觉模拟量表（VAS）、美国骨科足踝协会踝后足量表系统（AOFAS）和Karlsson评分。证明了使用单个缝合锚钉的关节镜由外向内Broström手术是一种安全、有效且可重复的技术，临床成功率很高。

Zhao等将关节镜技术与开放式Brostrom-Gould手术治疗效果进行了对比，研究涉及多个电子数据库，表明关节镜和开放式Brostrom-Gould技术在距骨倾斜、距骨前移、并发症发生率和恢复到先前活动水平的时间方面没有显著差异。在2年随访中，AOFAS、KP、VAS和Tegner评分没有观察到显著差异。

Shi Zhongmin评估了慢性外侧踝关节不稳定中踝关节前内侧骨赘（AMAO）和踝关节前内侧撞击（AMAI）之间的关系，他指出AMAO主要形成于CLAI伴AMAI的距骨颈背内侧表面，AMAO的上界和内界突出长度与CLAI中AMAI的存在显著相关。

Mortada报道了全关节镜下修复距腓前韧带（ATFL）治疗慢性外侧踝不稳的临床疗效和功能恢复情况，所有患者均接受24-48个月的随访，脚踝疼痛明显改善，踝关节前抽屉试验和踝关节内翻应力试验均为阴性。与术前相比，踝关节活动度没有丧失，所有患者均恢复正常步态。指出了全关节镜下修复ATFL的有效性与低并发症的优点。

Lau报道了在踝关节镜检查中使用止血带是否能够提高可见度并减少手术时间等益处，方法是通过检索多个图书馆数据库上发表的关于在踝关节镜检查中使用止血带的临床研究，目前的文献表明，止血带组和非止血带组的平均手术时间和并发症发生率没有显著差异。

总结



近些年来，足踝外科取得了飞速的发展，从解剖学研究到生物力学研究，从创伤修复到畸形矫正，每一阶段的发展都是众多足踝外科医生共同努力的成果。尽管我们对足踝外科的认识与治疗取得了一定的进展，然而对足踝外科中一些疑难的、先天的后天的畸形及跨学科足踝疾病的诊疗，仍存在着较大的提升空间。随着现代科技的快速发展以及机器人及3D打印技术在足踝领域的深度应用，相信足踝外科的发展又将迎来新的突破。

本文检索的文献内容未能囊括全部的足踝外科疾患，文中列举的文献均是足踝创伤方面有代表性的研究前沿与热点。通过对最新的且权威足踝杂志中文献的学习，我们可以发现足踝创伤手术技术日新月异，在传统手术技术基础上，随着新的基础研究、新的检查方法、新的理念的出现，足踝外科医生对足踝创伤疾病的诊治有了更深的理解。本文总结了2023年度文献中临床研究的一些规律，从而发现临床研究的重点与方向，更好的指导以后的研究与工作。

作者简介



徐海林
主任医师、博士生导师、博士后合作导师，北京大学人民医院创伤骨科党支部书记、北京大学人民医院糖尿病足治疗中心执行主任。
学术任职：中国老年保健协会足健康分会会长，中国人体健康科技促进会糖尿病足专业委员会主任委员，中国医师协会创面修复分会常务委员，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会足踝专家工作委员会主任委员，中华医学会骨科学分会足踝外科学组秘书长，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会足踝外科学组副组长，中国糖尿病足联盟副主任委员兼秘书长，北京中西医结合学会足踝医学专业委员会主任委员，北京医学会骨科学分会足踝外科学组副组长等。


张国雷

副主任医师、骨科博士，深圳市卫生健康菁英人才，华中科技大学协和深圳医院（南山医院）手足踝显微外科。

学术任职：广东省康复医学会修复重建外科学会委员，深圳市医学会手外科专业委员会青年委员会副主任委员，大湾区康复医学会足踝健康专业委员会常委，广东省医学会手外科分会腕关节镜学组委员，深圳市医师协会骨科医师分会运动医学学组委员。
科研获奖：发表SCI及核心期刊论文10余篇，主持参与深圳市科创委课题4项，南山区课题3项，获国家实用新型专利2项。曾获深圳市科技进步二等奖，广东省医学会显微外科学青年论文竞赛二等奖，广东省医学会修复重建外科学分会青年医师优秀病例竞赛二等奖，学术论文曾获中华显微外科年度“百佳”优秀论文，华中科技大学协和深圳医院优秀医师。

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作者：徐海林 张国雷

来源：北京大学人民医院 华中科技大学协和深圳医院（南山医院）

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