长时间得不到解决的问题

御野紘

长时间得不到解决的问题

印尼事故调查人员指出，波音737飞机发生机毁人亡事故的原因是，反复出现的自动油门问题以及飞行员UPRT训练不足。- 作者：Linda Werfelman

印度尼西亚国家运输安全委员会（NTSC，Indonesia'sNational Transportation Safety Committee）指出，2021年1月9日，三佛齐航空一架波音737-500飞机坠毁，导致机上62名乘客和机组人员全部遇难，在此之前的8年间，该公司飞行员曾65次报告自动油门（A/T）系统指令相关问题。该事故发生在飞机从印度尼西亚雅加达苏加诺哈达国际机场起飞的几分钟之后，飞机坠毁。委员会在其最终版调查报告中指出，由于机械系统中存在的摩擦或者卡滞问题，飞机A/T系统指令无法移动右侧油门杆。由于巡航推力差动监控（CTSM，Cruise Thrust SplitMonitor）未能正常断开，两台发动机之间的推力不对称问题加剧，以至于当驾驶舱飞行员试图控制飞机右转的时候，飞机仍然出现向左转的情况。飞机进入到了复杂状态，而飞行员无法操纵飞机从该状态中改出。其他影响因素包括：飞机复杂状态预防和改出训练不足，从而导致飞行员不能预防并改出飞机复杂状态。报告列出了导致本起事故发生的6种影响因素，首先是，针对A/T问题的修复性维修程序无法识别油门杆机械系统中存在的摩擦或者卡滞问题，从而导致A/T问题长时间无法得到解决。由于机械系统中存在的摩擦或者卡滞问题，右侧油门杆不能正常收回。为了补偿右侧油门杆不能正常收回的问题，左侧油门杆出现更大的向后位移，从而导致出现了推力不对称问题；在推力不对称事件中，CTSM没能及时断开A/T系统；由于对自动化的过度信任和确认偏误，机组人员可能未能充分落实主动监控要求，最终导致了机组人员没能发现油门杆不对称以及航迹偏差问题；当驾驶盘向右侧偏转的时候，飞机向左侧滚转，同时，又存在对电子姿态指引指示器（EADI）监控不足的情况，机组人员可能出现这样的误解，即，飞机过度向右滚转，从而导致了机组人员出现了与恢复飞机安全飞行参数完全相反的行为；以及，由于不存在UPRT国家标准方面的指导材料，运营人可能没有充分落实相关训练大纲要求，从而无法确保公司飞行员有足够的知识储备来有效且及时地预防和改出飞机复杂状态。时长4分钟的飞行当地时间14点36分（14:36 L），这架B737-500飞机从雅加达起飞，执行飞往目的地坤甸苏帕迪奥国际机场（Supadio InternationalAirport）的航班任务。飞行数据记录器（FDR）记录数据显示，几秒钟之后，自动驾驶系统接通。14:39 L，当飞机接近高度11000英尺的时候，左侧油门杆位置减小至25度，左侧发动机N1速度（低压转子转速）减小至72.7%；右侧发动机数据保持不变。14:40 L，左侧油门杆位置为9.3度，左侧发动机N1速度为35.11%。飞机爬升至最大高度10700英尺，然后，开始下降。飞行机组按压了安定面配平开关，断开了自动驾驶，飞机以超过45度滚转角向左侧滚转。委员会报告指出，飞行员左侧滚转指令进一步加剧了飞机向左侧滚转的情况；此外，报告补充指出，左侧油门杆位置为8度，左侧发动机N1速度为34%。几秒钟之后，自动油门系统断开，飞机出现10度机头向下姿态，FDR停止记录。空中交通管制喊话机组，但却没有收到回复，飞机从雷达屏幕上消失。飞机残骸在事故发生后的第二天在雅加达西北方向11海里（20公里）的爪哇海海底被发现。令人满意的评级机长持有航线运输驾驶员执照（ATPL），总飞行经历时间为17904飞行小时，本机型飞行经历时间为9023飞行小时。2019年，在一次飞行员熟练检查（PPC）过程中，他在飞机复杂状态改出机动方面的表现被评价为令人满意。2020年，在航线运行飞行训练（LOFT，Line OrientedFlight Training）过程中，他在非正常程序方面的表现再次也被评价为令人满意。报告指出，对他的总体性评价是“需要提升”；报告补充指出，在一次简令中，他所采取的纠正性措施取得了令人满意的结果。2020年飞行员熟练检查（PPC）结果也令人满意，但是需要提升标准喊话技能。副驾驶持有商用驾驶员执照（CPL）。他的总飞行经历时间为5107飞行小时，本机型飞行经历时间为4957飞行小时，同时，在2019年和2020年开展的飞行员熟练检查和航线运行飞行训练中均取得了令人满意的结果。除涉事飞机以外，三佛齐航空还运行着另外20架其他737系列机型飞机。涉事飞机的生产日期为1994年，其累计运行时间为62983小时，飞行起落为40383次。在2020年年底进行维修之后，该飞机于2020年12月20日投入生产运行。在接下来的20天里，飞机维修记录本（AML，AircraftMaintenance Log）共记录了43份飞行员报告，其中3份涉及A/T问题。对此，维修人员首先更换了A/T计算机，随后清洗了计算机电气接插件以及其他组件；每次维修测试结果都令人满意。A/T维修情况维修记录显示，飞行员第一次提交有关A/T问题报告的时间是2013年。从那时起到涉事航班期间收集到的65份报告中，32份报告涉及A/T断开问题。此外，飞机维修记录本记录了61份涉及发动机参数差异问题方面的飞行员报告。报告指出，维修人员尝试解决这些报告中所涉及A/T问题的主要措施是清洗接插件（将近一半）；此外，维修工程师也更换了一些组件以及右侧发动机，但是A/T问题仍在继续发生。维修人员没有检查从油门控制箱（位于驾驶舱内）中延伸到扭矩开关装置（位于电子和设备舱内）的油门杆控制系统，公司其他飞行员描述的情况表明，推力控制钢索系统存在摩擦或者卡滞问题。对于涉事航班而言，右侧油门杆没有移动以截获飞行员通过方式控制面板（MCP）选择的目标；因此，为了补偿右侧油门杆不能正常收回的问题，左侧油门杆出现了更大的向后位移。这种情况导致了油门杆不对称问题。在起飞后的几分钟之内，其他飞行任务可能转移了飞行机组的注意力，使得他们没能正常监控飞机航迹，也没能发现飞机正在向左侧滚转的情况。此外，云层可能使得飞行员不能通过目视地平线的方式判断飞机坡度状态。坡度警告音响警告的突然出现可能会使得驾驶舱飞行员感到意外；在注意到飞机驾驶盘向右侧偏转之后，操纵飞机的飞行员（PF）可能出现这样的误解，即，飞机过度向右滚转，从而导致了机组人员向左侧压驾驶盘，加重飞机向左侧滚转的趋势。虽然规章明确要求开展飞机复杂状态改出训练工作，但是印尼民航局（DGCA）发布的文件中并没有详细描述训练要求，同时，当时的规章也没有要求开展飞机复杂状态预防方面的训练。由于缺乏详细的训练要求，航空运营人难以确保公司飞行员有足够的知识储备来有效且及时地预防和改出飞机复杂状态。总之，在飞行异常状态演化成复杂状态之前，飞行员没能识别出它。这一失误的原因可能是，对于飞机自动化系统的过度自信以及飞机正在按照指令向右转弯的确认偏误可能减少了飞行员的主动监控行为。由于没有使用电子姿态指示器（EADI）作为评估飞机姿态的主要参考，飞行员可能无法采取正确的改出措施。有效的UPRT应当能够提升飞行员的能力，发现并避免可能导致飞机复杂状态的情况，同时，提升他们恢复对复杂状态飞机控制的能力。然而，由于不存在UPRT国家标准方面的指导材料，运营人可能没有充分落实UPRT工作要求。安全措施事故发生之后，印尼民航局针对印度尼西亚所有运行波音737-300/400/500机型飞机的航空公司开展专项检查工作。主要检查内容包括，飞机驾驶员训练大纲及UPRT、飞行员熟练检查的落实情况以及持续分析监察计划，其中包括反复性问题的管理。航空公司采取了一些安全措施，其中包括要求维修人员确保能够按照印尼民航局安全信息以及公司维修手册要求处置反复性问题。此外，航空公司还全面修订了其UPRT方案，并向飞行员发布了一项指令，强调了解飞机形态、油门杆位置/推力设置以及飞行操纵系统方式的必要性，并提示，在出现任何偏离预定状态的情况时，飞行员应立即进行修正。报告向三佛齐航空提出了三项安全建议，其中一项安全建议重点针对了其危险源报告方案，该方案在2020年收到大量地面人员报告，只有少数报告是由飞行员或者维修人员提交。另外两条安全建议要求，在修订公司飞行运行程序之前，航空公司应当咨询印尼民航局和飞机制造商意见，同时，航空公司还应当扩大其飞行数据分析方案的范围。

fatlion1981

反复出现的自动油门问题以及飞行员UPRT训练不足