PIA空客320空难初步报告显示,一塌糊涂的SA和CRM

yzboboo

今天飞行圈收到新加坡航成机长转来的，上个月PK8303失事空难的初步报告，按照报告的事实，虽然报告没有指出，但是个人观点认为：

基本上可以确定是飞行员的操作失误是这次空难的主要原因，飞行员丧失所有情景意识（SA）和驾驶舱资源管理（CRM），在高高度，大速度，忽略管制员建议盘旋消失高度的建议，盲目蛮干，试图直接落地。

对飞机高度、速度、状态和构型完全没有任何意识，忽略所有的警告和警示，大速度放襟翼，放下起落架，又收起起落架，在没有起落架的情况下，发动机直接接地，飞行员还使用了发推和刹车。

管制员指挥也似乎不标准：进近管制员没有把飞机交接给塔台管制员，而是直接给出了落地许可，因为通常进近管制员是在进近管制室，不在塔台上直接目视观察飞机，这也就丧失了塔台管制员确认飞机起落架放下，再给出的最后机会。

而且，虽然塔台管制员看到飞机在跑道上发动机擦地并冒出火花，但是这个情况并没有被转告给飞行员。

飞行员应该进入了思维的管道效应。

PIA空客320失事的原因应该和这个有关：Troxler’s Fading

初步报告如下：



全文可以在以下链接下载：

https://www.caapakistan.com.pk/Upload/SIBReports/AAIB-431.pdf

以下是整理的主要内容：

初步报告

PIA航班PK8303 空客A320-214飞机，注册号AP-BLD于22-05-2020在卡拉奇机场附近坠毁。

简介

1. 2020年5月22日巴基斯坦时间13:05，巴基斯坦国际航空公司一架注册号为AP-BLD的空客A320-214型飞机从巴基斯坦拉合尔(阿拉马-伊克巴尔国际机场----AIIAP)起飞，执行飞往巴基斯坦卡拉奇(真纳国际机场----JIAP)的定期商业客运航班(PK8303)，机上有8名机组人员(1名机长、1名副驾驶和6名空姐)和91名乘客。14:35分，飞机在25L跑道进行ILS进近，在没有起落架的情况下着陆，发动机触地。两台发动机高速摩擦跑道。飞行员开始复飞后，并通知 “卡拉奇进近"，他们打算进行第二次进近。大约4分钟后，在三边2000英尺左右的高度，机组人员宣布出现紧急情况，并表示两台发动机都失效。飞机开始下降高度。飞机坠毁在人口密集区，距离25L跑道约1340米。立即发生了撞击后火灾。机上99人中，97人丧生，2名乘客生还。地面上有4人受伤，但据说其中有1人在医院死亡。

2 飞机资料：



3 坠毁地点：





初步调查结果

4  迄今对现有证据的调查，即飞行记录仪/语音记录器(初步评估)、结合机场闭路电视/安保摄像机的镜头和 “卡拉奇进近"雷达数据等，显示并证实了以下初步调查结果：

(a) 报告指出：出发地、航路和目的地机场的天气都适航。

(b) 2020 年 5 月 22 日，PK8303 于 13:05 时从拉合尔 AIIAP 起飞（根据拉合尔空管局的记录/笔录）。从拉合尔起飞和巡航飞行都不正常。机组人员在飞行的大部分时间里没有遵守标准喊话，也没有体现出CRM（机组资源管理）方面的表现。

(c) "卡拉奇东部管制区 "许可PK8303执行 "Nawabshah 2A “进场程序(AIP和JEPPESEN中公布的STAR—标准进场程序)，并告知预计ILS进近25L跑道。后来飞行员自主报告可以直飞并报告MAKLI点（卡拉奇VOR径向线075度15海里处的航路点）并下降到FL100，后来又重新许可为FL50。

飞机转到 “卡拉奇进近”频率，到了MAKLI时被许可进一步下降到3000英尺，。

(d) 该飞机最终高于所需的下降剖面。在MAKLI，飞机的高度为9780英尺，表速约为245节。为了控制下降并消失去多余的高度，（飞行员）通过FCU选择了开放下降（OPEN DES）的模式，两个自动驾驶仪都被脱开，并使用了减速板。

(e) “卡拉奇进近 "询问 “确认剩余航程是否足够下降"，随后建议（飞机）进行盘旋，以便飞机能够调整到所需的下降航经上。（飞机）没有进行盘旋，却继续努力截获下滑道和航向道。FDR显示，在距离25L跑道约10.5海里，高度7221英尺处飞机放下起落架。

(f) “卡拉奇进近 "多次建议（两次终止进近，一次警告）高度过高。（飞机的）进近没有被中止。但是，FDR显示，在1740英尺处飞机收起了起落架，并随后收回减速板（在距离25L跑道略小于5海里的地方）。此时，飞机已经截获了下航道和航向道。在表速243节时选择了形态1，起落架和减速板都被收起。随后触发了超速和EGPWS警告。

(g)下图描述了FDR数据的几个参数和飞机的第一次进近剖面与所需进近剖面的对比。



(h) 由于（飞机）继续着陆，”卡拉奇进近 "没有将飞机转交给 "塔台管制"，而是要求 "塔台管制 "以电话方式给予着陆许可。"塔台管制 "向 "卡拉奇进进 "转达了飞机的着陆许可(没有观察到起落架没有伸出的异常情况)。随后，"卡拉奇进场 "允许飞机着陆。

(i)在500英尺处，FDR显示：起落架收起，缝翼/襟翼是形态3，表速220节，下降率2000英尺/分钟。根据FDR和CVR记录，许多警告和警示，如超速、起落架未放下和近地警告被（飞行员）忽略。飞机着陆时起落架是收起的。飞机是发动机接触到跑道表面。飞行员使用了反推和刹车。两台发动机在不同位置擦伤跑道，造成两台发动机损坏。下图为安保/闭路电视摄像机的部分截图，显示飞机引擎触及跑道，并显示因摩擦而产生的火花，以及跑道上的痕迹。



(j) "塔台管制 "观察到发动机与跑道摩擦，但没有向飞机（飞行员）反映这一异常情况。而是通过电话向 “卡拉奇进近 "通报了这一情况。随后，"卡拉奇进场 "也没有向飞机（飞行员）反映这一异常情况。

(k) 着陆被中止，并进行了复飞。飞行记录仪的记录显示，飞机上有一个短暂的动作，就是将起落架手柄选择到放下的位置，随后立即将其移到收起的位置。（飞行员）意图再进行一次ILS进近，在25L跑道上着陆，但在复飞后不久，两台发动机相继发生失效。冲压涡轮RAT(Ram Air Turbine)放出，为重要系统提供动力。FDR数据记录在此时间段内停止（根据设计限制）。飞机无法保持所需高度。机组宣布两台发动机均已失效的紧急情况，并发出 “MAYDAY"的遇险信号。残骸中的证据可以显示右发失效的原因，但左发仍需進一步调查，而起落架是在放出狀態下，並且未顯示起落架系統有任何故障。

(l) 该飞机於距離25L跑道约1340米处墜毀，属于大迎角低速撞擊地面，飞机构型显示起落架放出，缝翼在1位置，襟翼在收上位。上述构型是根据坠毁现场的残骸确定和记录的(因为飞行记录仪数据记录较早停止)。

(m) 据报告，该飞机可用于上述飞行；正在对飞机维修记录/文件进行必要的检查。机长和副驾驶有足够的资格和经验进行上述飞行；正在对空勤人员的记录/文件进行必要的审查。

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